院内勉強会9月分：

平成19年9月25日泌尿器科いまりクリニックで院内勉強会があり、院長が認知症について講演しました。認知症の患者さんが最近は増えて、認知症を苦手なものとして敬遠するのでは無く、これからは、各自が仕事場や家庭でかかわって行くべき疾患として、認知症について院長なりに勉強したことを自己流ですが職員にも説明しました。

日本泌尿器科学会第72回佐賀地方会：

平成19年9月15日佐賀市医師会成人病センターにて開催され泌尿器科いまりクリニックから院長と副院長が参加しました。

佐賀県西地区介護研修会：

平成19年9月11日伊万里市楽寿園にて開催され、泌尿器科いまりクリニックから院長が、排尿の生理と正常、異常、排尿管理について講演しました。

佐賀県医師会医療安全対策（院内感染防止対策）医療従事者研修会：

平成19年8月30日 佐賀市文化会館大ホールにて医療従事者研修会が開催され、泌尿器科いまりクリニックから看護師、管理栄養士が参加して勉強しました。講演題：「医療の安全対策について」「医療現場に広く求められる感染対策」演者：　渡辺　晋一郎氏　　青木　洋介先生　

看護師　　　　　　　氏名　　桑本　崇

H1９年４月に医療改正があり、新たに（無床診療所・歯科診療所）にも、医療安全管理委員会、院内感染対策委員会の設置を義務づけ、�@職員研修の日時、出席者、研修項目　�A事故報告書　�B「医療品の業務手順書」の基づく業務の実施の定期的確認と記録　�C「医療機器の保守点検計画」の基づく実施状況、使用状況、修理状況、購入年等の記録が求められている。
上記の記録物に対しては、明確な保管期間は定められていないが、２年程度が望ましいとのことだった。カルテなどと比べると重要度は低いが、特に�Cは、機器の故障による事故発生時にきちんと管理していたか、という点で重要になってくる。施行しないことに対して罰則は特にないが、立入検査対象となり適切に実施されていなかった場合には指導を受けることとなる。
　感染対策は、予防対策の重要性（咳+熱＝サージカルマスク、便、尿、嘔吐物＝ゴム手袋など）「院内感染対策の指針」を策定するにあたっての具体的内容、参考にできるホームページの紹介などがあった。
MRSA（耐性黄色ブドウ球菌）は、手指による感染がほとんどで、手指消毒の重要性、（流水と石鹸での手洗い３０秒で１／６０〜１／６００の菌減少、アルコール消毒で１／10,000〜１／30,000）特にアルコール消毒の徹底を行うべきとのことだった。
法改正によりいろいろな業務に対する負担、コスト面でも負担を掛けることになりかねない。が、発想の転換で、よりよい医療を行うため、患者さんに喜ばれる医療を提供するために実施していかなければと考える

管理栄養士　林俊介

改正医療法（良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律）が施行された。この医療法改正は、医療機関に対し良質な医療を提供する体制の確立を求めるもので、その中に「医療の安全の確保に関する事項」がある。医療機関においては安全管理体制の構築（安全管理委員会、院内感染対策委員会の設置・運営）、医薬品の安全使用に関する項目、医療機器の保守点検・安全使用に関する体制の構築などが必要となる。本講演ではこれら医療安全に関する医療法改正の流れについて、事例を示し医療の安全を確保するための指針の策定、研修の実施等について解説があった。
※感染対策　演題：「医療現場に広く求められる感染対策」　講師：青木洋介（佐賀大学医学部付属病院　感染防御部）　今回の医療法改正により医療機関では、医療の安全を確保するための指針の策定、従業者に対する研修の実施など、医療安全確保が義務付けられ、医療施設内における感染制御体制の整備が必要となりました。本講演ではこれらの医療法改正に伴い医療機関に求められる感染対策についての解説があった。
　また、各施設において日常の感染制御策を実施するための具体的な手法についての解説があった。1.手指衛生　2.手袋　3.個人防護用具　4.医用器具・器材　5.リネン類　6.消化管感染症対策　7.患者の技術的隔離　8.感染症発生時の対応　9.抗菌薬投与時の注意　10.予防接種　11.医薬品の微生物汚染防止　12.医療施設の環境整備。　MRSA(黄色ブドウ球菌)の感染は手指からの感染が多く、手指衛生（消毒）が非常に大事になる。石鹸、アルコールでの消毒の差。手袋などの使用上の注意点。社会的にきれいな手、医療的にきれいな手、衛生的にきれいな手は違うということ。
　今回の医療法改正に伴い医療機関には対策のための指針などの整備が必要となり、それらの対応が求められている。良質で信頼出来る医療サービスを患者さんに提供するためには全職員が安全対策・感染症対策を十分理解し、その実施を徹底することが重要だと考える。

保険医協会管理者研修会：

平成19年8月25日、佐賀市アバンセで開催され、泌尿器科いまりクリニックから院長と主任ら5人が参加しました。以下にその時の報告を乗せます。

泌尿器科いまりクリニック　院長　小嶺信一郎　

今回の講演には私どもの医院から主任ら4人と一緒に参加しました。大阪府保険医協会で、難波のトラブルバスターとして大活躍されている、尾内康彦講師が、豊富な経験から現場での切実な話を全力で沢山聞かされ、講演の2時間が早く過ぎたように感じました。まず初めに、弁護士が2010年以降には毎年今までの千人から三千人に増え続けるので、ますます医療絡みの裁判が増えるであろうという話が有り、次に心すべきこととして、大きく3種類のトラブルについて話がありました。1.病院や診療所を標的にした、詐欺や押し売り、などの悪徳商法が有る。最近の手口は巧妙に考えられてあり、自分に限っては騙されないと言う人や、騙されそうにない人も騙される。法律を知って対処する必要がある。2.職員によるトラブルがある。離職や解雇に際しての問題が多く、就業規則を充実させることが重要。3.患者とのトラブルについては、医療事故以外のトラブルについて、いろいろな問題がある患者の対応の困難さなどが、沢山の事例とともに紹介されました。最後に番外編としていくつかの事例の話がありました。細々とした問題は日常遭遇していますが、それらの問題が大事に発展することも有り得るようで、問題に際しての対処や予防の大切さを感じました。トラブルに際しては、職員一丸となり、早めに適切な人に相談することが解決に必要であり、医師会ではここまで対処していないが、保険医協会が適切に相談に応じていると言う言葉が大変に頼もしく聞こえました。出来ることなら全くトラブルの無いことがよいのですが、私どもの医院でも開設以来いろんなトラブルがありましたので、大いに感じる所がありました。とても有意義な講演であり、資料も沢山戴き、本当にありがとうございました。（佐賀県保険医新聞　314号に掲載）

　　研修報告書　　　職種名　　看護師　　氏名　　吉田和子

演題：医療機関のトラブル〜　あんな解決　こんな解決　〜講師　　尾内　康彦　氏
訴訟社会化の方向：除々に「訴訟社会化」の方向、医療訴訟は、長い勝てない裁判ではなくなる
97年民事訴訟法の改正などで訴訟のやり方も変化：A DR (裁判外紛争解決手続法)も４月から施行され、大きく訴訟というものが変わってきつつある。裁判外紛争解決手続法とは裁判によることなく、法的トラブルを解決する方法　手段など一般を総称する言葉、例えば仲裁　調停　あっせんなど様々なものがあります。
訴訟前の「予防」対策でほとんど防げる。訴訟社会化の流れのなかで、前段階での「予防」措置がどれだけ取れるかによって「訴訟」などが未然に防げる。目は小さいうちにつんでおく。アドバイスを受ける。医療機関のトラブルで、患者編では18例の事例がだされていた。その事例の中で、患者への何気ない一言でトラブルになった事例では医療現場では、よくある会話のようであるが患者側にとっては、侮辱されたと書かれていた。トラブルはほんの些細なことで、起こり得るとものとはっと、させられた。当院で、透析を受けておられたある患者さんが、透析に対して説明もなく透析をはじめられたといわれていた。その方の娘さんが説明は聞きたと患者さんに言われ納得はされた。腎不全の患者さんは、保存期＝シャント手術＝透析と経過をたどるため、充分なインフォームドコンセントが重要だと思います。患者さんの透析への受け入れ、理解が充分でないとトラブルになる可能性はあると思います。患者さん自身が納得、理解されるまで説明が必要であり些細なことも必ず記事に残すべきだと思いました。

研修報告書　　　氏名　古賀　ちよ子

内容・感想「訴訟社会化」の流れの中で、前段階での「予防」措置がどれだけとれるかによって、「訴訟」などが未然に防げる事が多くあるのではないか、っという考えから、さまざまな事例にそって、問題解決されたものを紹介されました。まず、トラブルとは？主に、　１業者　２従業員　３患者　４その他を指しています。ここで、各トラブルの事例で印象に残ったものを報告したいと思います。１業者・・・氾濫する個人情報の現代ではあらゆる分野で、悪徳業者の犯罪が新たな手法で、後を絶たず頻発してあり、十分な注意を払なけ ればいけない事。２従業員・・・ここでは労働関係の終了の態様で、解雇・退職・期間満了等による自動終了についてのトラブルの事例があり、適正な手続きを行う為にはある程度の法律の知識も必要であること３患者・・・たくさんの事例の中、一番身近に印象受けたことで、説明不足からのトラブルの事例があった。説明とは、患者さんが納得、理解してはじめて「ちゃんと」説明したと言える。説明や配慮不足により、思い掛けないトラブルに発展しかねない。        又、暴力団等、 反社会的勢力とつながりのある患者さんとのトラブルも問題であり、危機管理体制の強化に気を配らなければいけない。
＊患者さんへの対応のポイント＊☆危険な態度→「とりあえず謝っておこう」☆医師たるものの「謝罪」の重み☆「誠意をみせろ」「誠意って何？」「本当の誠意とは」☆まずは落ち着きましょう、落ち着かせましょう。　☆受付対応の心掛けとは☆似て非なるもの「医事紛争」「医療事故」「医療過誤」☆間違わないで！患者の「不安」と「不信」☆組織的対応で解決する☆最も重要なのは、早い段階での面談と確実な実態把握・調査☆初期対応の基本→・相手が不快に思っている点に関しては謝罪する。・相手の意見に同意しない、反論しない。

伊万里有田地区医師会学術講演会：

平成19年8月6日伊万里市迎賓館にて開催され、院長が参加し勉強しました。川崎医科大学腎臓内科、冨田奈留也准教授による特別講演：「臓器保護を考慮した高血圧併用療法の実際」があり、大変参考になりました。以下にその要旨の一部を書きます。

臓器保護、特に腎保護を中心に話した。高血圧が慢性腎機能障害（CKD）の危険因子。CKDでは末期腎機能障害になり透析を受ける前に心血管系のイベントを生じている。ふつう推定GFRが45-60位で血清Crが1.3、腎機能障害がすすむとイベントの発生率が2倍から20倍に高くなる。微量の尿中アルブミンの出ている高血圧では、10年後からイベントが優位に増加する。CKDの定義としては、尿検査、血液生化学検査、画像検査などで明らかな腎障害があるもの、あるいは、GFRが60以下のもの。CASEJ研究では、性別、年齢、タバコ、肥満、メタボリック症候群、高血圧、糖尿病、CKDの順にイベントのリスクが多くなった。つまり、日本人ではCKDがイベントに一番関与している。そこで、CKDにならないような腎保護が重要。糸球体高血圧がCKDを起こすので、糸球体の輸入細動脈のみでなく輸出細動脈も広げるような薬が必要。糸球体の圧調整は、3つの因子が有り、筋原反応、尿細管糸球体フィードバック、レニン・アンギオテンシン系があり、メタボリック症候群などによる高血圧、糖尿病、肥満、加齢などでこの圧調整機構が壊れ、少しの血圧上昇が直接糸球体に影響し、糸球体高血圧を生じる。アルブミン尿は糸球体高血圧を反映する。さらに酸化ストレスや炎症で、血管内皮障害が起こることが活性酸素の分布測定で判った。カルシウム拮抗剤は糸球体の輸入動脈のみを拡張するものと、輸出動脈も共に拡張するものが有り、糸球体高血圧の予防には輸入・輸出動脈両方を広げる薬が有効：カルブロック、アテレック、ランデル。治療としては、確実な降圧が必要で、そのためにはACEやARB以外にもカルシウム拮抗剤を加える必要もある。

福野公民館落成式：

平成19年7月29日伊万里市大川内町福野地区の公民館が改築になり、お祝いの会がありました。伊万里市長も出席し、盛会でした。この時副院長も出席し、お祝いしました。

第19回九州排尿機能セミナー：

平成19年7月28日福岡市ホテル日航にて開催され、院長が出席しました。特別講演として、国立長寿医療センターの大島伸一総長の、高齢社会と医療の動向、がありました。その後は場所を変えて岩坪先生を囲む会を行いました。

平成19年7月14日、佐賀市成人病予防センターにて開催され、院長が出席して勉強しました。始めに佐賀医学会があり、薬師寺浩之、薬師寺医院院長の講演：非閉塞性腸管梗塞症、NOMI:nonocculusive mesenteric ischemia、がありました。 非閉塞性腸管梗塞症は腸管が壊死し、致死率の高い怖い疾患です。次に佐賀大学救急部の奥村徹教授による：臨床中毒の最新情報、がありました。

臨床中毒の最新情報：日本では年間45万人の中毒が有り、病院受診が20万人で、死亡が1500人、現場での死亡が500人。病気を見たら、性善説を捨ててもしかすると中毒かもしれないと思うことから診断が始まる。まず生体や検体の確保、現物を手に入れて、それを分析する。たとえば農薬中毒でも、飲んだ瓶のラベルと中身が違うことがあるので、公式発表は実際の検体を分析して、毒物を特定する必要がある。中毒の治療はまず救急のABCを行い、情報を収集する、そして、薬物の除去や排泄促進、解毒を行う。薬物の除去としては、胃洗浄、腸洗浄、催吐剤、活性炭、下剤、皮膚からの吸収防止などがあるが、胃洗浄、腸洗浄、催吐剤、活性炭、下剤などはあまり効果が無い。アメリカでは化学テロを想定して、さまざまの中毒の学習会が有り、AHLSやACLS教育コースとして盛んに行われている。トキシドローム、TOXIDROME:Toxic Syndrome とは、中毒の症、状徴後から原因薬物を特定する学問であり原因薬物を特定することで、解毒剤が使えるようになる。現在では解毒剤が効くものが一番の治療効果があるので、原因薬物を特定することは非常に大切。それ以外の治療は対症療法に過ぎない。和歌山カレー事件は、最初食中毒と決めつけていたので、薬物中毒と判るまで8日間も要した。この反省が後で全国の救急救命センターに薬物分析器を設置することになった。

更生労働副大臣の武見敬三氏の講演があり、医師不足の解消、地域に必要な診療科の医師の確保、産科・小児科医の不足の解消、医師不足地域への支援・医学部の定員増加、勤務医のきわめて劣悪な労働環境の是正、新臨床研修制度での都市部への医師の偏在、女性医師の職場復帰を支援・保育園の充実、医療リスク管理による萎縮医療の防止、分娩時の無過失保証制度、医療事故の第三者による調査などについて、安定的な予算が必要であり、次回の骨太の方針に盛り込むという意見を述べられていましたが、その実現のためには、やはり多い得票にて高次当選をする必要があると強く思いました。

平成19年7月13日佐賀市マリトピアにて開催され、院長が出席し勉強しました。佐賀大学放射線科の工藤教授の開催の挨拶によれば、今までに25回も佐賀CT,MRI研究会がありましたが、泌尿器科領域の話題は今回が初めてでした。

熊本中央病院、放射線科の片平和博部長の前立腺癌・膀胱癌におけるMRI拡散強調画像およびvolume診断の有用性についての講演が有りました。前立腺生検後とホルモン治療後は癌がわかりにくくなるので、生検や治療前の検査の方が癌の鑑別がわかりやすい。T2W1で低信号、FUSIONするとよく光って分かりやすいので、T2W1とFUSIONのみで診断できる。内腺の癌はT2W1が有効で、均質低信号で、境界が不鮮明。T2W1とDW1を同時に比較すると分かりやすい。膀胱癌はT1Wでよく見え、FUSIONで光る。MRIによるvirtual cystoscopyや回転方法で小さな癌もわかるようになる。

特別講演として、慶応大学、放射線科の陣崎雅弘講師による、腎・尿路の画像診断、が有りました。腎癌の鑑別として、solid tumorとcystic tumorとその境界型での腎癌鑑別が有り、Bosniakの分類が頻用される。Bosiniakの分類は1から5までで、この中の2については、きんねん2Fが加わった。cystic tumorについては、隔壁の厚み、隔壁数、造影効果、内容物の濃さ（CT値）、石灰化が参考点。分類2Fは2と3の中間で、Follow upすべきという意味のF。multilocular cystic nephromaは大人では良性だが、子供ではnephroblastomaがあり、要注意。経過観察についてはMRIの方が内部がより詳細にわかるので、推奨。術前に腎癌と診断して手術したものの内、13%が良性、4センチ以下の腫瘍では27％が良性であり、術前に癌の診断は限界が有る。AMLでは、はっきりとわかるものも有るが、わからないものも有る。脂肪の少ないAML等は術前癌に見える。加えて腎癌でも脂肪が有るものも存在している。出血したAMLも腎癌に見える。明細胞腎癌では不均一で、偽皮膜が有る。AMLは大きなものや出血例を除けば普通塞栓術は不要。偽皮膜がなく、均一な充実性腫瘍は生検の適応。腎の悪性リンパ腫は均一であり、生検の適応。腎癌と腺腫との鑑別は難しい。ほとんどの小さな腎癌は発育がゆっくりで、年に1.3センチの増大しかない。そこで、高齢者であれば経過観察でよい。尿管腫瘍を疑うが、水腎が比較的軽度で、尿細胞診が陰性であれば、悪性腫瘍以外の疾患を疑い、その検査を行う。尿管アミロイドーシスはDMSOの注入が有効。濾胞性尿管炎や腎盂炎も尿管癌以外の可能性として有る。CTU (CT Urograpny)はこれから今までの経静脈性腎盂造影に変わる検査法としても可能性が有るが、被曝が多く値段が高い。

伊万里有田地区医師会・東部会勉強会：

平成19年7月9日伊万里市迎賓館で開催され、院長が出席しました。唐津赤十字病院の仁井隆信、循環器科部長による講演：高血圧治療の現状と対策、がありました。

佐賀西部地区外科系懇談会：

平成19年7月6日武雄杵島地区医師会館で開催され、副院長が出席しました。伊藤翼、佐賀大学胸部外科教授による特別講演、私の印象に残った手術、がありました。旧佐賀医科大学外科系の同窓会として盛会でした。