いまりクリニック院内勉強会、3月分：
平成17年3月22日午後18時から、院内で今月の勉強会として事務、医事、松岡龍詞主任が当番となり、当院の在宅医療・介護の保険請求などについて講演しました。在宅医療・介護の保険請求は近年非常に複雑になっており、保険請求もたいへんに煩雑です。以下はその要旨です。

　原則　往診を行った場合に算定　←　Drが患者の自宅又は入院している医療施設へ伺う
留意事項　　・同日に数回往診を行った場合でも各々請求が出来る・同一患家で二人以上の患者を往診した場合は、二人目以降は初・再診料　　　　　

前8時〜午後1時　  　緊急往診（1.5倍）　975点
　　　　　　　　　午前6時〜午前7時
　　　　　　　　　午後6時〜午後7時　  　夜間往診（2倍）　　1300点
　　　　　　　　　午後10時〜午前6時　　深夜往診（3倍）　　1950点

・特別な理由以外での往診料と法　　　*玄関が1つ　　夫婦で別所帯なら各々請求可能←独立生計　　　　　　　　　*ｸﾞﾙ-ﾌﾟﾎ-ﾑ、ｹｱﾊｳｽで複数人の診療を行った場合も同等扱い　を算定する
突発的→　　・定期的も同等扱いを算定する
突発的→　　・定期的K問看護、訪問診療は同日請求は出来ない　
・対診を求められ、他の医療機関へ出向いた時は病院、診療所、初・再診料　+　往診料　のみを請求する処置、検査、投薬→*保険医は診療上必要があると認める場合ないし計画的に患家に赴いて診療を行った場合には算定出来ない
　・往診に伺った時間帯により所定点数に加算が出来る（入院患者以外）　往診に伺った時間帯により所定点数に加算が出来る（入院患者以外）　a´は他の医療機関の医師に立が保険請求出来ない場合診察を求めることが出来る

　　　　　　　　　対診とは・・・疾病または負傷で入院中の患者さまに対し、標榜していないかまたは負傷で入院中の患者に対し、標榜していない科目の診療が必要であると主治医が判断した場合に、その担当医の依頼により入院先で他の医療機関（専門医）の立会い診察を行う事をいいます。*医療行為は対診を求めた医療機関側が請求する
　　　　　　　　　　　・診療に基づく訪問看護計画により、看護又は療養上必要な指導行う

　留意事項　　・医師又は看護師が配置されてる施設に入居している場合は算定不可
　　　　　　　・同一患家で二人以上の患者に訪問看護を行った場合、各々請求可能
　　　　　　　・介護保険が優先され、介護認定を受けてる方には保険請求出来ない
　　　　　　　　　但し医療保険が優先される場合がある
末期の悪性腫瘍、急性増悪のPt
　　　　　　　・基本的な医療行為（検温、血圧測定等）以外の医療行為は同日算定出来ない　←事前に主治医同士が話し合う必要あり
　　　　　　　　*1　基本的に配置医師がいる施設の患者、他院へ入院中の患者についての医療行為はその医療機関の医師が診療を行うこと。他の医療機関の医師が診察を行うのは特別な場合以外は望ましくない

在宅患者訪問診療料　830点　　Drが患者の自宅へ伺う↓自宅へ特別な場合以外は望ましくない

在宅患者訪問診療料　830点　　　　　　　　　　　↓自宅へ　←　ｸﾞﾙ-ﾌﾟﾎ-ﾑはこれに属しない

　　　　　　　　�A患者の自立度をカルテへ事前に記入すること（主治医の判断）

　留意事項　　・1患者に対して1保険医療機関の指導管理も元でおこなわれるもの
同上→　・同一患家で二人以上の患者を往診した場合は、二人目以降は初・

　原則　　　　・居宅において�@療養を行っている患者であって、通院が困難�Aな患者宅へ訪問して診療を行った場合　�@医師、看護師が配置されている施設（*1と同じ）に入所している患者へは算定不可、再診料を算定する

計画、定期的→・定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を行った場合に算定
　　　　　　　・週に3回を限度として算定
　　　　　　　・往診料と同日算定は不可、但し在宅訪問診療後に患者の急変があり
　　　　　　　　緊急に往診が必要な時は、往診料が算定出来る
　　　　　　　・往診料と違い伺った時間による加算は無い

在宅訪問看護・指導料　　　看護師・保健師　　　1日につき　　530点准看護雌_自宅

　原則　　　　・居宅において療養を行っており通院困難な患者
　　　　　　　　・1患者に対して1保険医療機関
　　　　　　　　　訪問看護計画　　看護及び指導目標、問題点、実施すべき看護及び指導内容、訪問頻度等。最低月1回の内容の見直しが必要

前立腺癌検診講演会：
平成17年3月16日佐賀市マリトピアにて講演会があり泌尿器科いまりクリニックから副院長が出席しました。魚住二郎、佐賀大学泌尿器科助教授による講演：平成16年度前立腺癌検診報告がありました。次に、藤本直浩、産業医科大学泌尿器科助教授による講演：北九州、八幡地区における前立腺癌検診結果と今後の展望、がありました。

報告書待ち

伊万里有田地区三師会学 術講演会：
平成17年3月10日（木）伊万里市迎賓館で、医学講演会があり、泌尿器科いまりクリニックから副院長が出席し、勉強しまし た。演者は、成澤寛、佐賀大学皮膚科教授で、薬はリスクと言う演題で、薬の副作用などについて講演されました。 以下はその時の講演の要旨です。

報告書待ち

伊万里看護学校卒業式：
平成14年3月5日に伊万里有田地区医師会付属看護学校の看護科、准看護科の合同卒業式が同校の講堂でありました。副院長が出席して当院からの卒業生を含めた新卒者を見守りました。看護婦さんに混じって看護士さん（ナースマン）も大勢居られます。

報告書待ち

真�舞P二郎教授退官祝賀会・日本泌尿器科学会佐賀地方会：
平成17年3月5日佐賀市マリトピアにて、真�舞P二郎、佐賀大学泌尿器科教授の退官祝賀会、日本泌尿器科学会佐賀地方会特別講演会が開催され、院長・副院長が出席しました。真崎教授の講演：佐賀大学泌尿器科25年の歩み、があり、懐かしい思い出が一杯の講演でした。25年間の歳月の流れの中で泌尿器の病気の診断、治療法が目まぐるしく移り変わったことも講演されました。

その他に、2題の特別講演が有りました。井口厚司、九州医療センター泌尿器科部長、による：医療改革制度と泌尿器科、が有りました。医療費抑制策にそった医療改革が進められており、これからもその流れがしばらく続くであろうし、全国の病床の40％を削減すると言うことさえも検討されており、その中で以下によい医療を提供してゆかないと行けないかと言うことが、これからの課題でしょう。

さらに、熊澤淨一、九州大学名誉教授による、超高齢化社会における泌尿器科と言う講演がありました。ら日本の65歳以上の高齢者は男1000万人、女1400万人で、計2400万人にも なっています。そのうち341万人（約20％）が一人暮らしです。高齢者で65歳から69歳の男52％、女29％が就労しており、の所得は年間平均304 万円で、貯蓄は平均2420万円です。交通事故の40％が高齢者であり、運動能力が非常に低下しているようです。生活習慣病が増えており、排泄に関する問題も同じように増えています。排泄に関する問題は本人には切実ですが、介護者はあまり問題にしていないので、それ が問題です。そこで、泌尿器科医はこれからも内科医などの他科の医師や介護者に、排泄の問題が患者の重大な問題であることを訴え続けましょう。
さて、 医療費がどんどん削減されているのに、介護保険にかかる費用はどんどんふくらんで増加しています。介護保険は平均等級が次第に上昇していますが、患者も、 介護者も等級が増えた方が器具がもらえて、収入が増えるようにできていることが問題でしょう。はたしてこれで良いのでしょうか。
泌尿器科は患者と排泄の面で関わるので、関わり方が他の科の医師よりも深いので、かかりつけ医になるべきです。そして、泌尿器科の役割とは、高齢者の中で これから増え続けるであろう、前立腺癌や膀胱癌などの腫瘍の早期発見や治療、次第に増える糖尿病などによる腎不全の治療、排泄の問題、性機能の問題があり ます。医師は技術の向上も必要だが、まずは温かき心で患者を診なさい。
熊沢先生の生きがいの内から、福岡医療NGOを九州大学付属病院長時代に立ち上げて、今もその活動が行われていて、その活動に関わってゆくこと。福岡法医 学研究会を立ち上げて、臨床医と法医学者と、弁護士が一堂に会していろんな議論を行う場を設けました。日本で初めての試みであり、これから有意義な会に発 展させる見込みです。

臨床栄養に発表：
平成17年3月1日発行の臨床栄養3月号、こんだてじまん、106巻407-410ページに泌尿器科いまりクリニックの栄養士小野が依頼原稿を投稿し、掲載されました。

以下はその要旨です。

施設名　泌尿器科いまリクリニック　　　　　　　　　　佐賀県

お名前　小野富子　前田千代子　古川由香里　栗原誠子

施設の概要

　　泌尿器科いまりクリニックは、伊万里市の古伊万里で有名な陶磁器の産地大川内山の麓に平成６年6月１日泌尿器科・人工透析の専門診療所として新規開院した。「患者さんにやさしく、仕事に強く」を指針とし、最新の専門医療と看護を目指すと同時に、かかりつけ医として地域医療に日々貢献している。在宅医療にも力を入れており、そのなかでも癌末期患者に対する緩和ケアを在宅にて行っている。その成果をまとめて、平成12年5月に福岡市で開催された第13回老人泌尿器科研究会では医師部門で会長賞を受賞している。清潔感があり過ごしやすい環境を保つように施設の環境整備にはスタッフ一同心掛けている。

栄養部門の活動

　入院・外来の栄養個人指導をはじめ、集団栄養指導として慢性腎不全患者を対象に調理実習を行っている。喫食調査は、病棟と透析室とも年４回行っている。行事食にはおしながきや行事の由来などをしるした手作りカード付きで行い、透析患者の誕生日には透析担当スタッフがバースデーカードを作り、患者本人のリクエストメニューで楽しんでいただいている。

　診療所だからできるフードサービスを目指し努力をしている。伊万里市松浦のスローフードな環境を生かし平成14年11月から地元の農産物直売所の協力を得て地産地消を行ってる。玄米（ひのひかり・夢しずく）・もち米・豆・野菜・いも・きのこ・果物・卵・豆腐・加工品など安全でおいしく戴くため旬の食材を年間を通して購入してる。身土不二（身（からだ）と土（とち）は一つであり、住んでいるところ四里四方（約16�q四方）でとれたものを食べて暮らせば健康でいられるという）考えから輸入食材は使用していない。調味料も厳選しており、味噌は地元の玄米と大豆で作った玄米味噌をみそ汁と調味料として使っている。パンは国産小麦粉を使用している地元のパン屋さんに発注している。

　入院患者さん達の癒しになるように、うつわは陶磁器を使っている。地元の有田焼き、波佐見焼き、ノリタケの洋和風食器や洋風の耐熱強化ガラス器を中心に取り揃えている。

献立作成への配慮

　献立は4月サイクルで行い、透析患者さんにも飽きのないようにしている。地元の食材を中心に使用しているため、季節ごとに食材やメニューをかえている。

おもな料理の作り方

ひし（菱）寿司

• 白米とターメリック入りのごはんを炊く。
• �@のごはんをそれぞれ寿司めしを作っておく。
• 干し椎茸は戻して細切りし、しょうゆとみりんで味付けする。

にんじんはみじん切りし、茹でておく。白米の寿司めしを2つに分け、青のりと�Bのにんじんを混ぜ込む。

ターメリックの寿司めしを含む、青、赤、黄異の3種類の寿司めしを作る。押し寿司の型に、にんじん、青のり、ターメリックの順で押して作る。その間に�Bの干し椎茸を散らしておく。型からはずし適当な大きさに切り分ける。茹でたきぬさやと塩ぬきした桜の塩漬けをかざり、盛り付ける。

メモ

• ひし寿司は、ひなまつりの行事食で毎年作っているメニューです。ごはんに色をつけ味に変化があることで、目先が変わり患者さんからも職員からも喜ばれている。
• ひし寿司の黄色の寿司めしはサフランを使用してもよい。
• 八方だし（削り節、濃口しょうゆ、みりん）、吸物だし（花かつお、出し昆布、干し椎茸）は毎日作って使っている。
• 夕食の白和えは地元でよく作られる作り方で、生揚げをグリルなどで表面をこんがり焼き、それをすり鉢でよくすることで香ばしい白和えになる。

透析食

エネルギー、たんぱく質、カリウム、リン、塩分の制限をしながら、見た目にも満足していただけるよう配慮している

解説

　当院で一番好評を得ているのは、ごはんである。その好評な理由の１つは生産の環境で、この米の生産地は伊万里市松浦町の山間地のものである。他県からも購入しにみえるくらい評判がよい。当院はその中でも良いものを選んでもらっている。もう１つの理由は、数年前より当院では玄米を仕入れ、毎日自家精米していること。米には脂質があり、精米した直後から酸化がはじまる。精米してから時間が経過する程酸化し味がおちていく。そこで、おいしさと身体に良いものをと考え、自家精米することになった。患者さんには、甘味があっておいしいと言われ、地元の米生産者からも家で食べるよりおいしいと言われている。

• 準備　下ごしらえ
• 玄米を精米する。白米で精米すると、米が割れやすいので3分づきを2回行う。
• 精米したては温かいので冷ましておく。
• つくり方
• 白米を計りボールへ入れる。白米にごみや糠が残っているので、最初はため水で全体をさっと洗う。
• 水がにごらなくなるまで丁寧に洗う。
• 30分以上ザルに上げておく。
• 配膳時間に合わせて炊き上げる。　　
  
  （以上、臨床栄養3月号、こんだてじまん、106巻407-410ページから抜粋）

佐賀医学会・日医生涯教育講座：
平成17年2月26日午後14時から 佐賀市、成人病予防センターにて佐賀県医師会主催による平成16年度第3回、通算45回の佐賀医学会・日医生涯教育講座があり、院長が出席しました。3題目の演題、藤田一郎、佐賀大学小児科講師による、子供の急性期疾患の見方と対応、を拝聴しました。そして、お土産に、小児急性期救急診療ガイドブックをもらいました。小児救急医療、特に夜間や休日の救急診療が小児科医の不足で、今危機的になっているので医師会でも関心が高いようです。

医師会親睦麻雀会：
平成17年2月25日午後18時から伊万里市石見屋雀荘にて麻雀会をしましたが、今回は集まりが少なく、Dr.前田、Dr.田口と泌尿器科いまりクリニックの院長、副院長でした。会場の設定や連絡などアトルさん、アボットさん、旭化成さんにお世話になりました。結果はDr.田口の優勝、Dr.前田の準優勝にでした。泌尿器科いまりクリニック組は惨敗です。特に副院長に倍萬を振り込んだのが大きく響きました。そして、重症の患者さんたちが気になって勝負に身が入らなかったと言う言い訳をしておきましょう。

いまりクリニック院内勉強会、2月分：
平成17年2月22日午後18時から、院内で今月の勉強会として外来が当番となり、看護師の久松千恵が当院の前立腺高温度治療の現況について、きれいなスライドで良くまとめて報告しました。

以下はその時の要旨です。
スライド１：　はじめに、外来で行っている高温治療に焦点をあてまとめてみました。

スライド２：　高温治療とは前立腺肥大症の薬物療法と根治的治療（手術）の中間的治療法のことです。局所麻酔のみで施行でき極めて低侵襲的な方法で治療が可能なことです。

スライド３：　治療対象の決定は前立腺肥大症診療ガイドラインに準じました。対象は排尿障害を訴える50歳以上の男性です。まず、問診や検尿、直腸診などの評価後排尿障害の症状が前立腺肥大症によるものが示唆された場合、国際前立腺症状スコア（I−PSS）を用いた評価を行い、軽症（1〜7点）、中等症（8〜19点）、重症（20点以上）に分類されます。そして、中等症、重症の患者に対し排尿機能と前立腺形態の評価を行います。当院で排尿機能はウロフロ・エコーにて残尿が50ml以上の患者が対象です。前立腺形態は膀胱鏡やTRUS（経直腸超音波検査）、腹部からのエコーが行われています。さらに各項目の重症度を総合して治療方針の決定となり高温治療となります。いっぽうで、薬物療法は当院では、セルニルトン、ハルナール、エルサメットS、アビショットなどが使用されています。手術はTUR−P、被膜下前立腺摘出術が行われています。

スライド４：　高温治療は、さきほど説明した前立腺肥大症の中等〜重症の患者のほか、心疾患や高齢者など手術に対しリスクのある患者に適応となります。

スライド５：　高温治療の目的は前立腺肥大症に起因する排尿障害の改善です。

患者のメリットとしては開腹術などと違いカテーテル挿入という低侵襲で安全であり、痛みや出血などが非常に軽度です。さらに、入院の必要性がなく、仙骨麻酔での施行の場合は、治療時間とその後の安静時間を含め約３〜４時間程度と短時間で外来治療が可能です。そして、高温治療は保険適応であり、老人であれば１割負担で約１万円程度と自己負担が比較的少ないほうです。手術の場合（TUR−P）約2-4週間の入院で老人１割負担で約６万円程必要となります。

スライド６：　病院のメリットとして装置とアダプターという簡単な準備で済み、外来のナースで対応しています。また、特別な場所を必要とせず、当院では処置室のベッドで治療を行っています。デメリットとして根治的治療と比較すると効果が少ないということです。

スライド７：　高温治療の機械（マイクロ波ケーブル）です。

スライド８：　高温治療の方法は、外尿道口より治療用カテーテル（アプリケーター）を挿入し、さきほどスライドで示した機械に接続します。左の写真は治療用のアプリケーターです。アプリケーターには冷却水入口と出口のコネクターがあり機械のチューブに接続します。カテーテルには位置決め用バルーンがあり膀胱内部でバルーンを膨張させ、アプリケーター位置を決め、固定します。前立腺組織を４０度以上加熱することにより前立腺を萎縮させ尿道の圧迫を取り去る方法です。また、位置決めしたあとは大腿部に確実にアプリケーターを固定し正常部位に対し熱傷を発生させないように気をつけています。

挿入部の長さは約３５ｃｍ、アプリケーターのカテーテル外径は２１Fｒです。

スライド９：　高温治療を受けた患者をH15年からH16年の２年間で33人と対象者数は少ないのですが統計した結果です。年代別にいうと50歳以上の方が対象ですが当院では該当者はおらず60歳代２人、70歳代１９人、80歳代１１人、90歳代２人となっており、70歳代の方が多く治療を受けています。

スライド１０：　高温治療とは前立腺を萎縮させる方法であり、治療前後の大きさを比較してみました。治療前最小2.6ｇから最大102ｇ。治療後40ｇが16ｇ、102ｇが78ｇに減少していることがわかります。

スライド１１：　メリットの中で副作用が少ないことを挙げていましたが、治療中の症状としてごく軽度の出血15人（45％）、痛み8人（24％）、尿意12人（36％）という結果でした。また、治療後は再来日の問診などにより自宅での痛みもなく、血尿も少ないということが聞かれました。

スライド１２：　Ｉ−ＰＳＳの資料

スライド１３：　治療前後のＩ−ＰＳＳの比較です。総数は33人ですが、治療後の評価ができている患者数が少なく5人での統計結果です。わずかではありますが数値の減少がわかります。

スライド１４：　治療前と治療2週間後のウロフロの比較です。ウロフロとは排尿障害の程度がわかり、最大尿流率、平均尿流率、排尿時間など調べる方法です。量はほぼ同じで1秒間の最大、最低流量ともさほど変化はみられませんが、トータル排尿時間が短くなっています。

スライド１５：　まとめ。統計結果や患者の話により、高温治療は頻尿に対し効果があり、尿勢不良などについては、ウロフロにおいてさほど大差がないことがわかった。根治的治療ではないため効果はさほど大きくないこともあり、2度、3度治療される場合もあるが、少しでも症状緩和できれば患者によっては満足する治療法だと思われる。

前立腺肥大症と蓄尿症状の講演会：
平成17年2月19日横浜パシフィコ横浜会議センターにて、旭化成主催で、フリバス発売5周年記念講演会があり、院長が出席しました。武田正之、山梨大学 泌尿器科教授による下部尿路症状に対するα1‐ブロッカーの効果とそのメカニズムについて特別講演がありました。以下はその要旨です。

下部尿路症状：LUTS (Lower Urinary Tract Symptos)は以前男と女での症状が違っていると言われていたが、男女ともに同じような症状であり、排尿障害よりも蓄尿障害の方が多いようです。つま り以前から女は尿失禁が多く、男は排尿困難が多いと言われていましたが、最近の報告からはそう言うことは無いようです。前立腺肥大症でも全例に排尿困難が 有るわけではなく、30％位の患者は排尿困難が無い、つまり、閉塞症状が無いようです。そのために前立腺肥大症の手術を受けても、30％位の患者は症状が 改善しなかった。そこで、1994年にPaul Abramらが、 LUTSと言う男女共通の症状概念を提唱しました。それを受けて2002年に国際尿失禁学会（尿禁制）ICS：International Continence Society で用語の検討が行わNneurology and Urodynamics2002,21巻で LUT用語標準化が発表されました。LUTの疫学として、男女ともに加齢につれて LUTの割合が増えてきます。上記のことをふまえて治療に際するガイドラインがアメリカだけでなくヨーロッパでも独自に発表されました。前立腺肥大症治療 ガイドライン、2004年ヨーロッパ泌尿器科学会では、経過観察・生活習慣の改善から始まって、5α‐還元酵素阻害剤、α‐ブロッカー、生薬、手術、レー ザー治療、TUNA、TUMTなどを行うとされました。前立腺肥大症における過活動膀胱の合併とその治療についても詳しい講演が有りました。

靖国神社参拝：
平成17年2月19日横浜の研究会の前に靖国神社を参拝しました。二の鳥居前でタクシーを降り、拝殿に参拝し、その後遊就館を見学しました。入ってすぐに ゼロ戦52型、艦上攻撃機彗星が置いて有り、実物を初めて見ました。思っていたよりも大きくて、意外にずんぐりとしていましたが、無駄の無い機能美を感じ ました。そして、幕末から現代にかけての日本の歴史を展示している回廊を見学しました。資料がかなり多くて、一度に全部を見て回るのはかなりたいへんでし たので、今回は半分も見ていないようでした。東京の中心近くにこんな静かで、周囲から隔絶されているような場所が存在していることにしばし瞑目し、機会が 有れば再度訪問しようと思いました。

腎性高血圧についての講演：
平成17年2月18日夕、武雄市（株）アステム武雄支店（今里輝美、支店長）にて三共製薬佐賀出張所（紫村智彦、所長）の主催する研究会にて、院長が腎性高血圧について講演しました。以下はその要旨です。

高血圧の種類、腎性高血圧、腎臓の働き 、水・老廃物の排泄：尿として、血液の電解質、PHの調節、（酸‐塩基平衡）、 造血作用に対するホルモン産生（erythropoietin)、血圧の調整：レニンの産生、造骨ビタミンD産生（活性化ＶＤ）、レニン・アンギオテンシ ン、アンギオテンシンIIの作用、腎機能検査、慢性腎不全とは、腎不全保存期とは、透析患者の実数、慢性腎不全の治療の対象、日本の糖尿病
2003年厚生労働省:糖尿病実態調査企画・解析検討、 糖尿病が強く疑われる人：742万人（2002年）HbA1c 6.1%以上またはDM現在治療中、糖尿病の可能性がある人：881万人（2002年）、 HbA1c　5.6%から6.1%かつ現在未治療、合計　1623万人（2002年）、慢性腎不全保存期の薬物治療、慢性腎不全保存期の高血圧治療、 慢性腎不全保存期の食事治療、低たんぱく・高カロリー食、栄養素、食品交換表、高血圧の初診時治療計画、生活習慣改善、降圧目標（高齢者以外）、高血圧の 危険因子と重症度、降圧薬の選択、合併症を有する高血圧の治療、臓器障害：腎障害、高齢者高血圧などについて、講演しました。

自賠責保険についての講習会：
報告書待ち

平成17年2月17日佐賀市、佐賀県医師会成人病予防センターにて自賠責保険研修会があり、泌尿器科いまりクリニックから医事職員、松 岡主任、古川、岡崎が参加しました。

佐賀透析懇話会：

平成17年2月17日（木）佐賀市、アバンセにて佐賀県人工透析懇話会があり、泌尿器科いまりクリニックから副院長、透析室職員、栄養士ら8 人が参加しました。

研修報告書　：特別講演　『高齢化する透析患者のQOL―医療機関による介護システム構築の試みー』新里ネフロクリニック　理事長　新里　健先生

透析室　　クラーク　　南　まゆみ

　一般演題　高齢透析者のＱＯＬ，ＡＤＬ向上について―介護保険との連携を通してー現在、介護保険の利用者は上昇している。・４０歳〜６５歳　　６．５％　（第２号被保険者）若い人がどうしようもなく利用・６５歳以上　　　　３１．３％（第１号被保険者）、透析患者外の方でも本当に連携＝一体化は難しいと思う。しかし、透析患者さんの利用も増えている。一番の理由は、家に帰りたいという事である。そして、それに対する一番の方法は、医療．介護．福祉サービスが、サービス業として一体化し、運営する事である。　介護保険を利用したいという理由を他に２つの面から見てみる、病的から見て　　脳血管、循環機能に異常のある方、痴呆の方、生活面から見て　通院困難、独居、高齢夫婦の為だという。まず、家族の方の協力が必要である為、院長先生からの説明より始まり、看護士としては、スタッフ用ビデオ等利用する。又カンファレンスを密にして、入院時からのコミュニケーションを実行する。介護士としては、直接家族と話し、透析日、非透析日の計画を把握する事であった。（デイサービスの利用も重要）そして、この一体化により家族の負担を減らしていく事である。一つの役割でも欠けてしまったら、成り立っていかないのである。院内に介護施設があったら、計画を実行する上で時間的な問題として無理が言えるというのがメリットであるという。確かに重要な事で、又情報連携もとりやすくヘルパー．スタッフのボランティアの参加も密に出来るのであろう。送迎もそのまま時間を一緒に過ごしたヘルパーがボランティアとして行うという。これも又大切なサポートである。これらの一体化は、本当に難しいと思うが、社会的入院を減らし、帰りたいという患者さんの願いをかなえる為には、サービス業としての協力．努力はとても重要だと思う。

看護師　藤原　勢津子

　一般演題では、透析患者の高齢化に伴い在宅医療や介護保険を利用した報告がありました。通院困難な透析患者にCAPDを導入したり、ヘルパーによるボランティアで送迎したり、どこの施設も工夫されていました。今後の検討が必要になってくると思います。特別講演　高齢化の現状　長期透析患者は、増加している。20年以上　6.5%　最長37年6ヶ月、透析患者の平均年齢　1983年―48歳、2003年----62.3歳、透析患者の介護保険取得状況　　40〜65歳未満---6.5%、65歳以上-----31.3%、恒例透析患者を取り巻く種類の問題：医療環境・社会環境・社会制度上の問題がある。新里ネフロクリニックだは、医療・介護・福祉サービスの一体化を目指され取り組んでおられます。当院透析患者も高齢化が数名おり、今後の参考にしていきたいと思います。

看護師　高橋貞子

一般演題　「高齢透析患者のＱＯＬ，ＡＤＬについて　−介護保険との連携を通して−」高齢患者の透析医療は医療の方面だけではなく介護の方面からもアプロ−チしなければ患者のＱＯＬ、ＡＤＬが保てない状況にあります。医療側のサポ−トに加え、介護との連携によって在宅が可能になった症例、１．医療　２．在宅介護　３．福祉サ−ビス　４．家族との連携（社会環境）、介護にいったヘルパ−がボランティアとして送迎、タクシ−でのヘルパ−同乗通院、デイケア−の利用、ヘルパ−や介護施設を利用することにより家族負担を減らす事ができる。特別演題「高齢化する透析患者のＱＯＬ　−医療機関による介護システム構築の試み−」　Ａ　高齢化透析の概要　　　　Ａ−１　長期透析患者の増加　３７年６ヶ月最長　　　　Ａ−２　要介護認定を受けて要支援以上と判定された者　　　　Ａ−３　通院困難ＣＡＰＤの方が介護度も高い　Ｂ　高齢者透析患者を取り巻く種々の問題　　　　Ｂ−１　身体的問題　骨，関節障害、機能障害、生活環境　　　　Ｂ−２　各種の透析困難症ブラットアクレスの問題　　　　Ｂ−３　緊急時、災害時の対応　Ｃ　社会的論理的背景に基づく問題、透析導入継続の是非　　　　ＩＳＯ導入より良質のサ−ビスを安全に安定して供給　　　　透析患者の高齢化に伴い患者が増加している　　　　今後入院患者や外来通院患者の対応、受け入れ方が課題になると思う。

看護師　吉田和子

＜特別講演＞高齢化する透析患者のQOL、医療機関による介護システム構築の試み、新里ネフロクリニック　　理事長　新里　健先生　透析患者高齢化の現状、長期透析患者の増加、透析医療そのものの発展、疾病の変化に伴うもの　２０年以上６．５％　　最長透析歴３７年６ヶ月、透析導入の多くが高齢者　　２００３年の導入患者の平均年齢　６５．４歳　　２００３年の患者平均年齢　　　　６２．３歳、透析患者の介護取得年齢　４０〜６５未満　６．５％（高齢透析患者を取り巻く種々の問題）　　高齢化長期透析に伴なう心身の問題　　　　身体的問題（骨　関節障害　透析アミロイドーシス　老化に伴う種々の機能障害や生活習慣病など）　　　　精神的問題（認知症　精神障害など）医療関係における問題　　　　社会的環境、透析医療実施上の困難　　１、通院の困難症　　　各種の透析困難症　　　　　　　　　　　　　２、家族背景（協力）ブラッドアクセスの問題　　３、住宅事情、透析前後の介助　　　４、患者及び家族の経済的問題、緊急時　災害時の対応、社会的　倫理的背景に基づく課題、透析導入　継続の是非、＜感想＞当院透析室も徐々に高齢化が進んでいる。また核家族や一人暮らしの患者さんもおられます。これから、介護が必要になった時に家族の協力が必要となり、加速背景が問題となる場合、入院を余儀なくされるケースが起こりえると思います。当院も今後の課題だと思います。

研修報告書　　　　准看護師　井手宏直

＜高齢化する透析患者のQOL〜医療機関による介護システム構築の試み〜＞高齢社会を反映し透析室でも介護を要する高齢患者が増えている。透析患者は日常生活面で週３回の通院、厳しい食事制限などを続けなければならず要介護の患者にとっては家族の協力なしに透析を継続することは非常に困難である。また、高齢者に対して頻回の通院を必要としない身体への負担の少ない腹膜透析の導入も増えてきている。また、一人で通院出来ない高齢者や家族の介護負担を軽減し、退院後も安心して通院出来るように地域連携をとりながら考えていく必要がある。通院援助サービスの導入、院内外の連携システムを活用し、通院に必要な環境を整備する。、具体的な通院支援サービスを紹介する。１）定期的に通院状況を把握する。　２）地域連携スタッフへのフォローアップ　３）家族や介護者への支援、一人で通院出来ない透析患者に対しこれらの課題を解決するための取り組みが必要である。すでに地域社会との連携が取れている協力的な施設から連携の輪を広げて行き保険・医療・福祉の面からも患者を支えて行く必要がる。

（特別講演）　　高齢化社会が問題視されている現在、新里クリニックではグループホームを開設、その一連の医療・介護・福祉を合わせて円滑な形で、患者、業者が利用できるようなシステムをとられている。透析患者高齢化社会の概要�@長期透析患者の増加：原因として透析医療の発展に伴い長期透析が可能となりその恩恵を受けることができる。�A導入患者の高齢化：平均年齢（1983年）平均48歳　（2003年）平均62歳、高齢透析患者の問題、身体的症状や精神機能の低下により通常の社会生活、家庭での介護の困難性がある、医療環境の中での問題　透析困難症、ブラッドアクセスのトラブル、緊急時の災害対応の問題・社会環境の問題　通院の困難性、家族の協力の状況、経済的な負担・透析医療機関側の問題　透析環境の経済的変化：Ｈ8年、腎不全医療費は総医療費に対し3.8％の削減、それ以後も減らされる状況であり、透析医療機関の経営も厳しいものがある。新里クリニックにおける運営状況：部門管理：部門ごとに独立し収入支出、人員の確保、機材・薬剤など自分たちで管理運営していく。自分たちの組織、仕事という意識付けにより少しでも対立化を図り、より良いサービスを提供する。医療介護における製品というものはサービスそのもの、医療は能力やサービスそのものを製品化した考え方で運営を図る。より良いサービスを常に変動することなく提共するために管理体制を確立し文書化・実行・維持し継続的に改善していく。このことにより、いろいろな医療事故、医療介護に伴うトラブルが少なくなることを期待している。高齢化社会に対して、トータルサポートを目指し、医療保険、介護福祉また生活への助成等トータルで捉えてサービス展開をしていくことが望ましい。　今回の講演で透析患者と医療側の直面した様々な問題を再認識でき、また、耳慣れない部門管理という体制においては医師と職員の強い信頼関係により理想的な医療チームが成り立つと感じた。今後、これまで見過ごされてきた身近なことから目を向け、職員間のチームワークのもと患者さんにより良い看護を提供できるように努めていきたい。

研修報告書　栄養士　小野富子

　今回は、『介護』がテーマでした。特別講演として長崎の新里ネフロクリニックの理事長、一般演題としてDM透析患者のフットチェック、在宅でのCAPD,入院患者の変動、介護保険の連携のテーマで発表がありました。　医療の発展と同時に透析患者の高齢化の対応も重要になってきています。週3日の通院や経済的な問題、他の科への受診やリハビリなど考慮していかなければなりません。今回の発表では、入院せずに家族と自宅で一緒に過ごしたいという患者の希望をかなえるべく、家族の協力と地域との連携でCAPDの導入や介護保険の利用とデイサービスとそのスタッフとの連携とで医療サービス、介護サービスの行われている症例がありました。　新里ネフロクリニックでは内科、在宅介護支援事業所、グループホーム、ケアハウス、ヘルパーステーションなど医療・介護・福祉を合わせて円滑な形での事業が行われていました。なかなか透析患者の受け入れ施設が少ないなか、こういう事業をされているのは透析患者や家族にしてみれば安心できる医療施設であり、生活の場なのだと思います。介護のトータルサポートを行うには、やはり管理部門が重要であり、人材育成も大切ということをお話されました。　今回透析懇話会に出席してみて、今後業務を行ううえで参考になることがあるのではないかと思いました。

看護師　松本喜代子

高齢者透析患者のQOL,ADL向上のついて：介護保険との連携を通して　・透析患者の高齢化が進み、高齢患者の透析医療は医療の方面だけではなく、介護の方面からもアプローチしなければ患者のQOL,ADLが保てない状況にある。　・透析開始時間の変更投薬内容の変更など、医療・通院・服薬・入浴などの介護との連携によって在宅が可能になった症例を聞いた。介護と連携することで入院を減らすことができる。ヘルパーや介護施設を利用することにより、家族負担を減らせる。院内に介護部門があることで情報の連携がとりやすい。感想…当院でも高齢者の透析患者が増え参考になる内容であった。医療、介護、福祉の一体化をすることで、よりよりサービスを提供できる。院内に介護部門はないが、うまく介護との連携を行い、高齢者における透析患者の施設等、看護に力を入れて行きたい。

平成16年度集団給食調理従業者研修会：
平成17年2月17日伊万里市、市民センターにて平成16年度集団給食研修会があり、泌尿器科いまりクリニックから厨房職員が参加しま した。以下はその報告です。
とき：H17.2.17　18：20〜、ところ：伊万里市民センター文化ギャラリー、主催：佐賀県栄養士会伊万里支部講師：福岡県立大学　人間社会学　助教授　上野行良先生、講演：「暮らしの中のコミュニケーション」

調理師　古川由香里　
ストレス…疲れている時、気分が悪い時などに爆発する。　気がつかないうちに人間関係が壊れている。

＜心のサイン＞　1、イライラ、怒りっぽくなる、2、無関心　3、憂うつ　4、コミュニケーション拒否
予言の自己成就…失敗した時自分を責める。やっぱり〜と思いこむ事、＜反省する＞　・自分を責めるのは反省ではない・過ちを認める、はっきりと謝る、具体的に対策を立てる
＜謝り方＞　謝る→対策を言う→弁明（精神論ではいけない、具体的に言う）
＜身体を守る＞　1、睡眠、2、食事、3、積極的にリラックスする。運動（10〜20分）、笑う、好きな事をする、＊感想＊＊　日常生活の中でストレスと感じる事がかなり多く、イライラしていたりすると失敗して自分を責めたりする。でも、自分を責めてはいけないとあらためて思った。まず、疲れをとり、ストレスを発散させる事が大切であり、運動など自分の好きなことをしてリラックスさせることもミスを無くすためには重要だと思った。先生の話も大変おもしろく、共感が持てた。これからもストレスをためないようにきおつけようと思う。

栄養士　前田千代子
人間関係がこじれるのは体調（疲れ、ストレス）によ疲れと不調に気づくようにする、そのサインとは？イライラ・怒りっぽくなる、何事にも無関心になる→ミスが増えてくる、憂うつになってくる、コミュニケーション拒否　疲れてくると人間関係が嫌になってくる、ストレスを感じたら・・身体を守る、睡眠、バランスの良い食事を、積極的にリラックスする。運動、笑う、好きなことをする、コミュニケーションの基本原則：心は相手にわかるように表現しないと伝わらない、はっきりと言葉で伝える、悪態や非難ではダメ、具体的に要求する、感想：自分に当てはまることがたくさんあり反省した。考えてみると人とけんかをするのは、自分が疲れていたりした時が多いように思う。人と必要のないトラブルを避けるために、自分の疲れているサインを見逃さずに身体を休めようと思った。講師の方が具体的な例を出してとてもわかりやすくおもしろく話してくださったので、９０分間退屈せずに聞くことができた。これから今日聞いたことを参考に、相手に自分の気持ちを言葉で伝えることを大切にして、コミュニケーションがうまくいくようにしたいと思いました。

調理員　栗原誠子
８０分の講演はあっと言う間に過ぎました。ユーモアたっぷりに例を挙げられてお話をされました。自分に当てはまることを言われ、考え直したりしました。心からサインを出すとき　疲れと不調に気づく、イライラ、怒りっぽくなる、無関心、憂うつ、コミュニケーション拒否、ミスをする時、疲労、自分を許す、自分を責めるのはやめる、自分を責める人はウツになる、反省をする、過ちを認める、はっきりと謝る、具体的な対策を立てる、謝り方：謝る、対策、弁明する、身体を守る：睡眠、食事、積極的にリラックス（運動、笑う、好きなことをする）、察してもらおうとしない、自分のことはわかるが、人のことはわからない、相手にわかるように表現しないと伝わらない、ムカッとした時、私は疲れている、体調が悪いと思うようにする、とのお話でした。私も疲れているんだと思いました。

岩坪先生退官祝賀会：
平成17年2月5日博多全日空ホテルにて、岩坪暎二、総合脊損センター泌尿器科部長の退官記念式が有り、真�舞P二郎佐賀大学教授と院長が出席しました。真�舞P二郎佐賀大学教授とは佐賀から博多までの、電車でご一緒いたしました。おかげさまで博多までの間楽しく会話が弾みました。

さて、出席者は総勢100人で、脊損セン ター長、熊澤淨一九大名誉教授、中山宏中山泌尿器科医院院長、尾本徹男高山病院院長、それに弟子の端くれとして、泌尿器科いまりクリニックの院長が祝辞を 述べました。岩坪暎二先生は、脊損センター開設以来、泌尿器科部長として脊損患者の急性期尿路管理に多大な貢献をされました。さらに毎年数回以上の学会発 表として、日本泌尿器科学会をはじめ各種の泌尿器科学会、日本脊髄麻痺学会、災害医学会、排尿機能学会を主催あるいはそこで、講演・発表されています。

写真は岩坪先生とご長女夫妻、挨拶される内藤誠二九州大学教授。

第2回輸血療法研修会：
平成17年2月4日佐賀市アバンセにて、 第2回輸血療法研修会があり、泌尿器科いまりクリニックからも看護婦が参加しました。

エビデンスを指向した外科周術期輸血管理 -適正で効果的な輸血管理とは-講師　宮田茂樹先生

研修報告書、準看護師　松永冨三代  
輸血のミスはどこでも起こる。最小限に留める為に院内の輸血管理をオンライン化にし　ネットワークシステムで結ぶ。血液型のｗチェック、手術日迄に三回の 採血を行う、ベットサイドでの患者の血型の確認、これらの確認がされていないと出庫出来ないシステムである。コンピュータでのバーコードチェック間違いは 青、自己血の出庫は赤等色分けされていたり、使用状況をリアルタイムで分かる為発注がスム-ズである。これらのシステムで廃棄・返品が１％をきる迄に下 がったそうです。本当に素晴らしいシステムだと思いました。他にも自己血輸血と同種血輸血のリスクやコスト面の違い等沢山のお話をされました。心臓外科手 術の止血のお話は専門用語が多く理解出来ない所も有りました。色々な管理について沢山の事を学びました。今回の講義を参考に少しでも役立てる事が出来れば と思います。

看護師　　藤原勢津子
異型輸血について：患者を取り違えたり、スピッツを間違えたりと、人は、間違えるだから間違えにくいシステムをということで、オンライン化がされ、リアル タイムにope室　ICU　病棟の輸血状況を輸血管理室で把握することができる。入院時、翌日、ope前と３回の血型を調べそろわないと輸血されない。緊 急時でも、２回採血を行い血型を調べるなど工夫されている。アルブミン製剤の有効性：アルブミンを投与しても　死亡率が高い。生食群　アルブミン群　で比 較しても有意差はみられない。白血球除去フィルター：血液疾患に対して有効、術前貯血式自己血輸血：自己血―取り違え、細菌感染、採血時の心虚血発作、等 の有害事、手術手技の進歩　自己血のリスク＞同種血のリスク、自己血のコスト＞同種血のコスト、止血対策：血小板機能は数が少ないと正確に測れない。
かなり難しい内容でしたが、当クリニックに取り入れられるものは、輸血療法委員会で、取り上げていきたいと思います。

看護師　吉原多枝子
輸血を行うには、病院の中で一目で輸血の在庫、使用状況、輸血施行時のトラブルなどの把握が必要である。輸血管理室では輸血施行に関する管理をIT化する ことにより、その行程をスムーズに行えるようになった。また、輸血のミスの減少にもつながり、血液製剤の期限切れの処分も減少した。血液センターより：輸 血前検査　HBs抗原　　輸血後検査　　核酸増幅検査（NAT）、HBs抗体（輸血前検査の結果がいずれも陰性の場合、輸血の3ケ月後に実施）HCV抗 体、HCVコア抗原検査（輸血前検査の結果がいずれも陰性の場合又は感染既往と判断された場合、輸血の1〜３ヶ月後に実施）、厚生労働省により、輸血療法 の実施に関する指針の一部改正を行い通知した。感想：院内において輸血業務を行うについてミスを起こさないようマニュアルに従って施行するいかなる場合に おいても沈着冷静に対処する必要があると思った。緊急のときにあわてず対処出来るよう日頃よりスタッフ教育を行っていきたい。

褥瘡ケア研修会：
平成17年1月28日佐賀市アバンセにて、 エビデンスに基づいた褥創ケアの実際、と言う研修会があり、泌尿器科いまりクリニックからも看護婦が参加しました。

研修報告書　看護師吉原多枝子　研修報告書
アバンセにて1講演題　　　　エビデンスに基づいた褥創ケアの実際田中　香　先生
褥創ケアの基本・発生要因のアセスメント 3　アセスメントをしっかり行い、ケアの方針を立てる。・圧迫の除去 7　体圧分散ケア　　　　ウレタンマット→自力体動できる人エアーマット→体動できない人体位変換・・・患者様にあった体交を行う　（体圧測定を行う）栄 養スキンケア予防的スキンケア・・的確なアセスメント、根拠に基づいたスキンケア治療的スキンケア・・局所全身の環境調整皮膚の健康を取り戻す、洗浄・保 湿・保護が必要褥創の状態の評価  DESIGN・・日本褥創学会学術委員会により開発されたアセスメントツール感想　今後の看護する上で患者様の状態にあった適切な処置ができるよう、今回 学んだことを活かして行きたい。7いろいろなドレッシングの紹介もあり応用していきたい。

研修報告書　　看護師　　草場美智子
演題：　エビデンスに基づいた褥瘡ケアの実際、日時：　平成１７年１月２８日、 演者：　田中香講師、内容：　褥傷対策について：加齢による皮膚の変化　摩擦とズレ、失禁　湿潤　低栄養　やせ　加齢，薬剤内服　放射線治療、ケアのマン パワー不足　経済力不足、以上　発性要因です．骨突出部に体圧がかかるためにできる　予防：体位変換　２時間おきとは限らず変換する。体圧分散寝具　マッ トレス　エアーマットなど用いる、栄養をつける、
スキンケア　ドレッシング材を用いての褥創処置?創部の周囲をイントラサイトジェルにて洗浄して拭き?ハイドロサイトを傷の中心に貼る?その周囲をオプサ イト　フレキシフィックスにて固定
考察：褥瘡対策とは、体調を整え、スキンケア一対策をして創部に浸潤をし、新たな傷をつくらないで、圧迫をさせない事によって褥瘡の治癒をする

看護学校講義：
平成17年1月19日、今年も伊万里有田地区医師会立、看護学校の講義が始まりました。院長が出かけて泌尿器科学を1回90分授業で、合計6回かけて講義 します。以下に時間割を載せました。はじめに看護学生には、教科書は自宅で読んで、授業は教科書と全然関係なく行うので、良く聞いておくように話しまし た。

看護師は患者から見るとプロですので、病気や体のことをわかって居ると患者から期待されています。そこで、患者から病気や体のことを尋 ねられたら、詳しくは必要ないが少しはきちんと答えることが出来るように、勉強しましょう。

1７年度　看護学校講義時間割と講義内容　泌尿器科いまりクリニック院長　　　小嶺 信一郎

1. 解剖・生理(1/19)
上部・下部尿路、尿生成機能、排尿機構とその神経支配、生殖機能、内分泌機能

2. 検査法の1(1/26)
診察：特に腎臓、膀胱、外性器、直腸診
検体検査として：検尿、尿沈査、血液生化学、精液検査、尿細菌学的検査、尿培養、尿細胞診、病理組織検査

3. 検査法の2（2/2）
画像検査として：放射線検査（KUB, IVP, CG, アンギオ、CT, MRI, RI ）、超音波検査、
内視鏡検査：膀胱鏡、腎盂尿管鏡
機能検査として：腎機能検査、尿流動態検査

4. 検査の3・処置（2/9）
超音波、精液検査、性機能検査
導尿・カテーテル法、ブジー法、腎瘻術、膀胱瘻術
臨床症状
排尿症状：排尿困難・尿失禁・疼痛

5. 腎疾患・前立腺疾患・膀胱疾患（2/16）
腎炎・腎不全・癌・水腎症
前立腺肥大症・癌・炎症
膀胱炎（急性・慢性）、神経因性膀胱、膀胱癌、尿路変更・ストーマ管理
尿道炎・狭窄

6. 副腎・STD・緊急疾患（2/23）
内分泌疾患、半陰陽、
停留睾丸、陰嚢水腫、精巣腫瘍
STD （性感染症）、精巣捻転症、嵌頓包茎

伊万里有田地区三師会学 術講演会：
平成17年1月19日（水）伊万里市迎賓館で、C型肝炎についての講演会があり、泌尿器科いまりクリニックから院長、病棟Ns3人が出席し、勉強しまし た。演者は、井上長三、長崎労災病院消化器科部長で、C型慢性肝炎治療の進歩について講演されました。 以下はその時の講演の要旨です。

C型慢性肝炎は西日本に多い疾患で、C型肝炎ビールスに罹患すると、60-70％にC型慢性肝炎を生じるようです。そして、慢性肝炎を 生じると大部分が進行性であり、肝硬変から肝臓癌になるようです。そこで、C型慢性肝炎が進行することを防ぐことが大切になってきます。その唯一の治療法 としてはインターフェロンの注射が有ります。C型肝炎ビールス量が少ない症例にはインターフェロンが50％位有効でしたが、ビールス量が多い症例には今ま ではインターフェロンを数十回注射してようやく5-7％位の効果でした。しかし、最近では効果が長く持続するペグインターフェロンと抗ビールス剤のリバビ リンの併用で、50％に効果があるようになりました。

第179回藤崎病院公開抄読会：
報告書待ち

平成17年1月 12日（水）唐津市、藤崎病院で公開抄読会が有り、泌尿器科いまりクリニックから副院長が参加し、勉強しました。

山元外科病院ホームケア会議：
報告書待ち

平成17年1月8日（土）伊万里市山元外科病院にて開催され、副院長が腎不全と透析医療について講演しました。

地元公民館での講演：
報告書待ち

平成17年1月7日（金）伊万里市、大川内町平尾の公民館で副院長が泌尿器科の病気として、前立腺肥大症、尿失禁などについて、各地区 の区長ご一同様を相手に講演しました。

謹賀新年
平成17年元旦
慎んで新年のお慶びを申し上げます。願わくば今年も元気 に過ごせますよう。