腎臓病食事療法/泌尿器科いまりクリニック、佐賀県伊万里市

はじめに

近年、食事療法はその効果が、以前考えられていた以上にすばらしいものであることが判り、見直されております。その一因として、各種の治療食の充実があります。かっての貧しい日本で、食えるだけでもありがたやで、あったものが、この頃は飽食から生じるいろんな成人病やその予備軍に悩まされており、その治療からも食事療法は今後ますます重要となるでしょう。

日本の糖尿病: 2003年厚生労働省:糖尿病実態調査企画・解析検討では、HbA1c 6.1%以上またはDM現在治療中で、糖尿病が強く疑われる人が742万人(2002年)、そして、 HbA1c 5.6%から6.1%かつ現在未治療糖尿病の可能性がある人:881万人(2002年)、合計 1623万人(2002年)
透析患者の実数は22万9500人以上(2002年)

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慢性腎不全保存期の食事療法/泌尿器科いまりクリニック、佐賀県伊万里市
とくに慢性腎不全保存期で、透析をできるだけ遅らせるために

食事療法の基本(三原則)
1.たんぱく質を制限する。
2. 必要なエネルギー(適正カロリー)を摂る。
3.食塩を制限する。

食事の内容

 慢性腎不全保存期の食事療法の目的は腎臓の機能を保持(維持)することと尿毒症の進行を抑えることにあります。そして、透析療法への移行を遅らせることです。 

 食事療法の原則はたんぱく質の制限、適正なエネルギーの摂取、食塩の制限です。この他、カリウム、リンの制限と水分の制限が加わることもあります。残存している腎臓の働き、病状に合わせてそれぞれの制限のレベルを調整して行きます。

栄養摂取基準

 エネルギーやたんぱく質の量は標準体重から求めます。
エネルギー量(kcal)=標準体重(kg)×35(28〜40)
たんぱく質量(g)= 標準体重(kg)×0.6〜0.9
塩分 7g以下

*標準体重(kg)=身長(m)×身長(m)×22

1. たんぱく制限

治療の要ともいうべき治療法です。 たんぱく質は、三大栄養素として重要なものですが、その一方で腎臓を傷めるという性質があります。全く健康な腎臓でさえ、たんぱく質をとりすぎると傷ついてしまいます。すでに著しく機能の落ちてしまった腎臓では、普通 量のたんぱくは大変な負担になります。そこで、できるだけ抑えるために、たんぱくを制限する食事療法が行なわれるわけです。そうすると、腎不全の進行が抑制されます。進行を完全にストップさせることはできませんが、かなりスピードダウンさせる効果 があります。

低たんぱく食の基本的な考え方   
・たんぱく質はほとんど全ての食品に含まれている。   
・低たんぱく食は低エネルギー食→栄養失調   
・たんぱく質を多く含む食品を減らす→肉、魚、卵、豆腐、牛乳など
・ たんぱく質が少ない食品を増やす→野菜、芋、果物、穀物など
・ たんぱく質を含まない食品でエネルギーを上げる→砂糖類、油脂類 でんぷん、アルコール、治療用特殊食品
・ 制限の範囲内で出来るだけ良質のたんぱく質(動物性食品)を摂る。

腎機能に合った量をとる。
適正タンパク量=標準体重(kg)×0.5~1.0g

2.必要なエネルギー(適正カロリー)を摂る

年齢・身長・性別・活動の程度に合ったカロリー(エネルギー)をとることが大事です。
めやす:エネルギー摂取Kal=標準体重(Kg)×30~40(Kal)
たんぱく質の制限があると同時にエネルギーも減り、カロリー不足になりがちですので、糖質・脂質・でんぷん・特殊食品などで充分なエネルギーをとることが必要です。そうしないと体のタンパクを燃やしてエネルギーを出すことになり、異化が亢進して尿毒症も悪化します。 つまり、カロリー不足になると体内では身体のタンパク組織を燃焼させるので、その時の燃えカスは老廃物となりなります。これが体内にたまってしまい尿毒症の状態がさらに悪くなります。

3.食塩制限

血圧のコントロールに食塩制限が有効であることは一般にもよく知られています。とくに慢性腎不全の合併症として起こる高血圧に対しては、この食塩制限が欠かせません。というのは、腎臓に障害があるときの血圧は、食塩にとくに敏感に反応し、食塩をたくさん取ると血圧が上がり、食塩を制限すると血圧が下がる傾向がみられるからです。そのうえ食塩制限には降圧薬に対する反応を高める効果も期待できますから、これまであまり効かなかった降圧薬でも、食塩制限をきちんとすることによってよく効くようになることがあります。逆に、食塩制限をきちんと守らない患者さんは、降圧剤でも血圧が下がらないということも起こります。 つまり食塩制限は、血圧を直接コントロールするためにも、また降圧薬の効果を高め血圧をコントロールするという点でも重要な治療法です。

減塩のまとめ
腎機能の程度によるが1日6〜8gを目安にする。 極端な制限はかえって腎機能を悪くするので1週間に1g位の割合で除々に減らしていく

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その他大切なこと

カリウムをとりすぎない。
腎機能が低下すると血中にカリウムがたまりやすくなり心臓機能障害がおきやすくなります。 生野菜・果物・いも類・海藻・豆類などに多いようです。そこで、ゆでこぼしたり、水にさらしたり、缶詰めを利用したり、生食を控えたりして減らす様に努めましょう。

リンをとりすぎない。
リンは加工食品・麺類・練り製品・チーズ・魚の干し物などに多く含まれています。リンがたまると骨の弱化や腎機能低下を招くきます。リンはたんぱく質の中にふくまれるので、たんぱく制限によりリンを制限することになります。

水分
尿量減少やむくみなどの症状が無い限り制限はありません。むしろ多めにとったほうが老廃物の排出を助けますし、脱水になれば尿毒症が急に悪化します。腎臓が悪い方は脱水にならないようにくれぐれもご注意を。

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2. 食事療法の実際

・ 基本は食事記録と栄養計算
・ 特のたんぱく質は正確に計算する→「食品成分表」
・ 食事療法を検査データーで確認する
・ 長続きできるよう自分のやり方を見つける
・ 治療用特殊食品を(おもに主食に)使用する

3. 治療用特殊食品の必要性 
タンパク質を控えるとどうしても低カロリーになりますので、食事全体のタンパク質を抑えてかつカロリーを上げるためには、治療用特殊食品が必要になることが多いようです。また、魚やお肉をもっと食べたい時に、ご飯やパン、麺類のタンパクが少なければその分魚やお肉を多く食べられると言うことができます。以上の意味からも治療用特殊食品が役に立ちます。

4. 治療用特殊食品(低たんぱく高エネルギー食品)の種類
でんぷん製品‥‥‥でんぷん米、でんぷんスパゲッテイなど
たんぱく質調整食品‥‥‥ゆめごはん、PLCごはんなど
中鎖脂肪酸製品‥‥‥マクトンオイル、MCTパウダーなど
低甘味ブドウ糖重合体製品‥‥‥粉あめ

当院で行っている食事療法について

 食事療法を適切に行う為には常に栄養状態や病態、種々の検査値を評価し、適切な食事療法となるよう調整することが大切です。当院では、患者さんの病態、性別、年齢、体格(身長、体重)、食欲などを考慮し、食事内容を設定させて頂きます。また、食事療法を目的に入院された患者さんに対して入院中1〜2回の管理栄養士による栄養指導を行います。慢性腎不全の食事療法への理解を深めて頂き、退院後、ご家庭で食事療法を実践出来るように支援致します。

  • たんぱく質量とエネルギー量の設定

1日のたんぱく質量は30g, 40g, 50gの3段階、エネルギー量は1400kcal, 1600kcal, 1800kcalの3段階で設定し、各患者に応じてエネルギー量とたんぱく質量を組み合わせます。(例 エネルギー量1800kcal、たんぱく質量40gなど)

入院患者用献立表

 病棟の廊下のホワイトボードに一般食の献立は書いていますが、患者さん自身の献立がわかるように、朝食と一緒に毎日1日分の献立表をお渡ししています。

患者一人一人の病状で献立が違うので、その日一日の献立とエネルギー、脂質、タンパク質、塩分、(透析、腎不全の患者様には、エネルギ−、タンパク質、カリウム、リン、塩分)を一緒にのせています。

入院中の患者さんの一日の楽しみになればとカラー用紙に印刷したり、毎日厨房からの一言としてコメントを添えています。

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透析患者さんの食事療法/泌尿器科いまりクリニック

透析療法のはたらき:透析療法とは腎臓のはたらきを代行する治療の一つです。

透析の作用       
尿毒素を取り除く
余分な水分を取り除く
電解質を整える
血液pH(酸性とアルカリ性)の調節をする

自己管理で大切な食事とは

水分と塩分:大人の体重の約60%は水分です。このうち欠陥の中にある水分(血漿)は体重の5%程度です。血漿の中には一定量の塩分(1L中に食塩8gの割合)含まれています。

 食べ物や飲みものに含まれる水分は、血漿中に取り込まれ、血漿中の余分な水分は尿として出ていきます。透析患者さんでは、尿量が低下しているため、体の中に水分がたまっていきます。

 尿のでない患者さんでは(例として)

  入ってくる水分     

食べ物に含まれる水分 1000ml    
飲み物         400ml  
食べ物が体の中で            
燃えてできた水分   200ml                           

計     1600ml

 出ていく水分   
尿     0m 
吐く息や汗800ml
大便    100ml

計     900ml  体にたまる  体重の増加

体の中にたまった水は[体重の増加]になります。 [体重の増加]は心臓や血管に大きな負担をかけることになります。    

 カリウム

 血中のカリウムは、少なすぎても、多すぎても生命の維持に大きな影響をおよぼします。

カリウムを多く含む食べもののとりすぎ
カリウム値上がる

  • 栄養不足        
  • 透析不足
  • 消化管から出血(下血)

カリウムが下がる            

  • カリウム摂取不足
  • 下痢          
  • 低カリウム透析

高カリウム血症になると手指、口唇のしびれ、四肢の脱力感、口のこわばりなどの症状がみられます。カリウムのとりすぎが最大の原因です。熱が出たり、栄養が不足してもカリウム値が上がります。放置すると心臓が止まってしまうことっもあるので、直ちに治療が必要です。高カリウム血症を予防するには、カリウムの多い食物をひかえ、十分に透析を行うことが大切です。

たんぱく質とリン

 透析を行っていても、一定量以上のたんぱく質を摂取すると、血液中の尿素窒素やリンが増加し、その結果体の中が酸性になって正常な臓器のはたらきがさまたげられることもあります。また、リンは副甲状腺ホルモンを増加させたり、カルシウムとともに骨以外の場所に沈着し、その後の長期透析で様々な合併症を引き起こすことになります。

  至適たんぱく質

理想体重あたり1.2g
例:理想体重60kgの人では  60×1.2(g)=72(g)

  • 理想体重(kg)=身長(m)×身長(m)×22

リンの許容量

 リンは便中に400mg/日排泄され、1回の透析では1000mg除去されます。一般的には、週3回の透析で考えると、一日当たり約800mgのリンが排泄されます。血液中のリン濃度を透析前で6mg/dl以下とするのが目安です。

たんぱく・リン制限のポイント

  • リン制限にはたんぱく質制限が重要
  • リンの低い常用食品の使用
  • 加工食品では添加物に注意
  • 低リン食品(特殊商品)の使用

調理法

カリウムを減らす工夫

 葉菜類…たっぷりの湯でゆでて水にひたしよくしぼる:ほうれん草 小松菜 春菊など
 豆類…食べる量を減らす
 根菜類…薄く切り表面積を大きくしてゆでる:かぼちゃ にんじん 大根など

食品

重量(g)

リン含量(mg)

目安

牛ひき肉

30

20

肉団子2個

ささみ

40

60

中1本

ほたて貝

40

60

むき身約4個

さんま

45

60

1/2尾

ロースハム

20

50

1枚

魚肉ソーセージ

50

100

約1/2本

プロセスチーズ

15

110

1切れ

はまち(養殖)

60

200

中1切れ


高齢者の食事

 高齢者は体全体のエネルギー消費量が低下しているため、全体的に食事の量が少なくなっています。高齢者にとっては、長い食習慣などから食事制限は難しいといえますが、まず実生活の食事内容を調べ、自分の嗜好をを考えて変更可能なところから修正していきます。高カリウム血症には特別な注意が必要ですが、カリウムのとりすぎに注意するのはほどほどにして、むしろ低栄養に気おつけるべきです。

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糖尿病の食事・運動の注意点/泌尿器科いまりクリニック

当院では糖尿病食1200kcal、1440kcal、1600kcal、1840kcalの4つに分けて、患者さんに合ったエネルギー量の食事を提供しています

1 )標準体重に近づける。
インスリンの働きをよくするためです。限られたインスリン分泌能の中で、体重当たりのインスリン量を増やす効果があります。体重を減らすことによって、インスリンが増えたと同じことになります。
標準体重(kg)=身長(m)×身長(m)×22

2 )適正カロリーに近づける

1. 適正なエネルギー量の食事 。
1日のエネルギー量=標準体重×運動量
運動量の目安(体重1kg当たり)
軽労働:20〜30kcal
中労働:30〜35kcal
重労働:35kcal以

2.栄養バランスがよい食事:脂肪・糖分・たんぱく質の摂りすぎに注意する。食品の種類を多くとり、量・質を考える

糖尿病の場合、一つ一つの食品についていえば、食べてはいけない食品はほとんどありません。合併症を予防するためにも、決められたエネルギーの範囲内で、糖質、たんぱく質、脂質、ビタミン、ミネラルや食物繊維などが不足したり、かたよったりしない、いわゆる栄養バランスのよい食事をとることが大切です。「糖尿病食事療法のための食品交換表」を活用します

低カロリーのもの・食物繊維を多く含む物―野菜・海藻・きのこなどを多めにとる。
エネルギー内で糖質・たんぱく質・脂質のバランスをとり、適量のビタミン、ミネラルも摂取しどの栄養素も過不足が少ない状態にする。
一般的に指示エネルギー量の半分を糖質・たんぱく質は標準体重1kg当たり 1.0-1.2g(1日50-80gとし)、残りを脂質でとる。

3. 三食規則正しく食べる。
食事は1日3食、同じくらいの量にわけて適量とることが大切です。まとめ食いや大食いは1度にたくさんのインスリンが必要になり、膵臓に負担をかけてしまいます。

インスリンの働きをよくする。
カロリー摂取の目安として糖尿病食事療法のための食品交換表、食品成分表などを基本にする。

4.ごはん(主食)は適量食べる:ある程度多く食べる

ごはんやパンなどの炭水化物の多い食品を極端に制限すると、かえってインスリンの作用が悪くなり血糖値が高くなることもあります。ごはんは適量食べましょう。

5.食物繊維を十分に

食物繊維には食後の血糖上昇を押さえる効果と、血液中のコレステロールが多くなるのを防ぐはたらきがあります。未精白の穀類(玄米、五分づき米、七分づき米、全粒パン、ライ麦パンなど)や、いも、豆類、果物、野菜などに多く含まれます。こんにゃく、海草類、きのこ類は糖質が少ないのでたくさん利用しましょう。

6.コレステロールや飽和脂肪酸を多く含む食品を控えめに(高脂血症の予防)

高脂血症があると動脈硬化が進みやすくなります。コレステロールの多い食品(いか、たらこ、ウニ、卵など)や飽和脂肪酸の多い食品(動物性脂肪に多く含まれる)を控えめにしましょう。
3) 運動
運動をすることは、インスリンを効きやすくし、食事療法とともにエネルギーの摂取、消費のバランスをよくします。「いつでも、どこでも、一人でも」できる運動がよいでしょう。軽めの運動をできれば毎日続けましょう。その点からウォーキングが最適です インスリンの感受性を改善する。
食事療法とともにエネルギーの摂取・消費のバランスをよくする。
爽快感、活動的気分など日常生活のQ0Lを高める効果もある。
いつでも、どこでも、ひとりでもできるウォーキングなどが最適。
長続きするように無理をしない。
        よく噛んで腹七分目
        いつもにこにこよく歩け
        守ろう続けよう糖尿病管理

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高血圧の食事・運動の注意点 /泌尿器科いまりクリニック

高血圧とは:高血圧の自覚症状は初期にはほとんど見られません。しかし、高血圧の状態を放っておくと、心臓は高い血圧に対抗して働くため負担がかかり、しだいに機能が低下していきます。血管にも高い圧力がかかり、血管壁が厚くなって動脈硬化を起こします。その結果、心不全、腎臓病、脳硬塞にかかりやすくなります。高血圧は上(収縮期)が140mmHg、下(拡張期)が80mmHg以上のことです。

  • 食事療法

高血圧の進展を予防するには薬剤治療に限らず、正しい食事療法が必要です。

@塩分を控える

今、日本人に勧められている1日の塩分摂取の目標値は10g未満です。高血圧患者はもっと厳しくて1日6〜8gにしましょう。

塩分を控える調理の工夫

  • 加工食品を控えめに:加工食品には思った以上に塩分が含まれます。

加工食品

塩分量

塩ます1切れ

80g

約4.6g

焼きちくわ1本

100g

約2.4g

梅干し1個

10g

約2g

ロースハム薄切り1枚

20g

約0.6g

食パン1枚

60g

約0.8g

  • 旬の新鮮な材料を用いる:素材が新鮮なら薄味でもおいしく食べられます。
  • 自然のうま味を生かす:昆布、かつお節などのだしを濃いめにとると、しょうゆなどの調味料も少なくておいしく調理できます。
  • 油の風味を使う:揚げ物、炒め物など、油の味を利用して食べるのもよいでしょう。ただ、脂質のとりすぎにならないように、油を使ったメニューばかりにならないように。
  • 香辛料や薬味、酸味の利用:唐辛子、カレー粉などの香辛料やしょうが、しそ、ハーブなど香りのある野菜を利用することで薄味でもおいしく食べられます。また、レモンやすだちなどの柑橘類や酢などを和え物や焼き物に利用するとよいでしょう。
  • 料理の表面に味を付ける:たれをつけて食べるなど、かけて食べるよりつけて食べるようにします。
  • 汁物の量に気をつける:みそ汁、吸い物などにはおわん1杯で約2gの塩分が含まれています。具を多くするなどして、汁の量を減らしましょう。また、麺類を食べるときは汁を残すようにします。 

A野菜や果物を摂るようにする。栄養バランスの良い食事を

新鮮な野菜や果物に多く含まれているカリウムは血圧を下げる効果があります。ただし果物には糖分も多く含まれるので1日1回程度、野菜は毎食摂るようにします。牛乳などに含まれるカルシウム、マグネシウムにも血圧を下げる効果があります。

Bアルコールを控える

飲酒が血圧を下げることもよく知られています。節酒をすると1〜2週間で血圧を下げることがわかっています。飲み過ぎないことが大切です。

C肥満ぎみの人は減量を

太っていると心臓に負担がかかり心筋梗塞を起こしやすくなります。

3、当院では

塩分6g未満として献立を作り患者さんに提供しています。

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高脂血症の食事療法 /泌尿器科いまりクリニック

予防する食生活や生活習慣
1 脂肪の多い肉類を少な目にとる。(脂身の少ない肉を使う)
2 青身の魚をとる。―血液の流れをよくする。
3 卵・牛乳・乳製品・洋菓子などを摂りすぎない。
4 食物繊維を多くとる。(コレステロールを下げる働きがある)
野菜・きのこ・海藻・きのこ・こんにゃくなどを毎食取り入れる。
5 油は植物性油脂を使用する。
とりすぎは総カロリーを上げ肥満の原因になるので注意。
6 適度な運動を―HDLコレステロール(動脈硬化を抑えるコレステロール)を増やす。
7 禁煙をする―喫煙はHDLコレステロール(善玉)を減らし、動脈硬を進める。

※ コレステロールは副腎皮質ホルモンや性ホルモンを合成する材料・原料であり、多すぎても少なすぎても問題がある。
中性脂肪は活動していくうえで重要なエネルギー源であるが摂取しすぎると皮下脂肪として蓄積され肥満や生活習慣病の大きな原因となる。
善玉コレステロール(HDL)が減少する。
自覚症状がないからと放っておくと動脈硬化が進み狭心症・脳梗塞・大動脈瘤・眼底や腎臓の障害などさまざまな合併症がおこりやすくなる。
遺伝的な体質や肥満・食べ過ぎ・運動不足・長期の飲酒などが原因となる。
女性は更年期になるとホルモンの関係でコレステロールが上がりやすい。

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高尿酸血症の食事療法 /泌尿器科いまりクリニック

尿酸は人体内の新陳代謝によってできたのこりかすであり、(廃棄物でプリン体という物質からできている) 普通は尿と一緒に排泄されるが尿酸が腎臓からうまく排泄されなかったり、プリン体を含む食品をとりすぎたりして尿酸濃度が高くなり尿酸塩となり、足の親指や膝の関節に沈着し炎症を起こす。これが痛風(激しい痛み)といわれる。痛風が進行すると脳・心臓・腎臓などに悪影響をおよぼす。 男性に多く、活動的な人、太っている人、ストレスの多い人、美食家、アルコールが大好きな人に多い。

予防する食生活や生活習慣
1 動物性脂肪をとりすぎない。 動物性脂肪は尿酸の排泄を抑制する。
2 アルコールは控えめに。 尿酸の排泄を抑制したり、過剰に作ったりする。
3 プリン体の多いものに注意。
いわし・あじ干物・貝類・煮干し・かつお節・えび・かにみそ・フォグラ・珍味など酒の肴などに多い。
4 生ジュースや果物をとりすぎない。 果糖は尿酸の合成を促進する。
5 野菜・海藻は充分にとる。
6 水分は充分にとる。 尿酸の排泄を促進する。
7 心身のストレス・過労をさける。
8 適度な運動をして肥満を防止する。

泌尿器科いまりクリニック管理栄養士・栄養士
林俊介、小野富子

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