院内勉強会6月分

平成29年6月20日（火）17：40 ～ 18:20院内で開催され、日本ベーリンガーインゲルハイム、鷺島朋巳様から「SGLT2阻害剤ジャディアンス」と「DPP-4阻害薬トラゼンタ」についての解説が有り、防火対策委員会によるDVD上映：職場で取り組む防火対策があり、副院長から塩分摂取量・濃度測定方法についての講演が有りました。

第62回　日本透析医学会学術集会・総会

平成29年6月16日パシフィコ横浜で開催され副院長が出席しました。以下に副院長の報告を載せます。

育講演6「先行的腎移植」　　　神戸大学　　西　慎一
・先行的腎移植（PEKT:preemptive kidney transplantation）とは、透析医療を経ずして受ける生体腎移植
である。米国では1880年代から成人のみならず小児でも施行されている。本邦では1988年より開始さ
れ、この20年は増加傾向である。現在、本邦の生体腎移植の30%がPEKTである。移植手術が間に合
わず透析治療を短期間した後にPEKTを受ける症例も多い。
・PEKTの利点は、長期透析患者にみられる心血管系合併症の進行が軽度の段階で移植手術ができる。
　栄養状態低下、免疫能低下、副甲状腺機能低下などの合併症が進行しいていない状態で移植できる。
・PEKTの欠点は、透析医療を経ていないから、薬剤コンプライアンスが低い症例があり、移植後拒絶に結び付く。

ワークショップ10「透析患者の末梢動脈疾患(PAD)とフトケアの意義～早期発見と診療連携の重要性～」
1「透析PADの新規発症の実態と早期発見の重要性」　　　下落合クリニック　菊地　勘
・本邦の四肢切断を有する透析患者の割合は、2000年末に1.6%から2015年末には3.9%と増加した。四肢切断は患者自身のADLやQOLを低下させ、生命予後に大きな影響を与えるのみでなく、医療
経済にも大きな負担となる。足病の予防や早期発見・早期治療を行い、四肢切断の回避は重要である。
2016年１月の全国調査では、フットチェックを行っている施設は60.1%、下肢血流検査は50.5%であ
った。フットチェックの施行者は、他職種5.19%、看護婦のみ44.2%であり医師の協力が低率である。
2「透析患者の足病変の特徴とフットケアの意義」　　　　 石川県済生会金沢病院　細田夕子
　・足を失うことは、心と生活を失うことに繋がる。歩けなくなることは負のスパイラルを始まりであり、
命をも失うきっかけとなる。足病変は発見が遅れると治療が難しくなる。単独の職種では足病変は護り
きれない、連携が重要である。
　3「透析PADに対する血液浄化療法およびリハビリテーション栄養からのアプローチ」
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　JCHO中京病院　佐藤元美
　・足に優しい透析は、①血圧低下させない、②微小循環障害を起こさない、③栄養状態を悪化させない。
　・歩き続けるためには、①適切な栄養、②運動、③十分な透析である。
　4「透析PADに対する血行再建とその問題点」　　　　　　那珂川病院　竹内一馬
　・足病変治療のツールは多い方が良い、マゴット療法・局所陰圧閉鎖療法・高気圧酸素療法など。
　・再発防止にはインソールやシューズの工夫も大事である。
　5「透析PAD・下肢救済にむけての先進的医療」　　　　　 湘南鎌倉総合病院　大竹剛靖
　・下肢末梢動脈疾患（peripheral arterial disease:PAD）は透析維持期の30~40%に認められる。
　　いったん重症下肢虚血（critical limb ischemia:CLI）に至ると生命予後に関わる大きな問題となる。
　　下肢切断に至った透析患者の予後は非常に不良である。
　・自己末梢血CD34陽性細胞移植を行い、良好な成績が得られた。
　6「米国の足病・ウンドケア外科医（ボダイトリスト）からの提言」
　　　　　　　　　　Cedars-Sinai Medical Center, Department of Surgery, USA 鈴木一雄
　・米国は肥満の先進国であり、総人口3億人の10%にあたる3000万人が糖尿病である。
・慢性創傷とは、治療を受けながらも4週以上治癒しない皮膚潰瘍を指し、先進国では総人口の2%に発生している。慢性潰瘍は高齢者や糖尿病患者に多く、治癒は虚血下肢や感染、糖尿病性神経障害などの合併により困難となる。ウンドケアが長引くことによる下肢の感染や壊死は、大腿・下腿での切断につながり、米国では毎年10万件以上の切断手術が行われている。糖尿病患者の下肢切断は、85%は足創傷が原因であり、早期の治療が重要である。月例のフットケアで17%の下肢切断リスクを低下できる。

シンポジウム9「透析患者の血圧管理」
１「尿毒症物資である尿酸、インドキシル硫酸、メチルグアニジンの、血圧を調整する交感神経中枢ニューロンへの影響」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　防衛医大　大島直紀
・慢性腎不全・透析患者で体液増加は高血圧の成因の15%に過ぎない。透析により尿毒症物質を除去すると血圧は改善する。透析患者では尿毒症物質が、延髄交感神経中枢ニューロンに存在する特異的な輸送体を介し、同ニューロンに酸化ストレスを生じることによって高血圧となっている可能性がある。
２「透析患者の血圧管理におけるアルドステロンブロッカーの意義」　　　　　慶応大学　　水口　斉
　・アルドステロンブロッカーにはCKD患者のインスリン抵抗性改善作用がる。高アルドステロン血症を有するCKD患者の腎機能保護作用もあり、心血管イベント抑制も示唆された。
３「透析導入期の血圧管理」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　獨協医大　川本進也
　・透析導入までは他剤を併用し血圧を低く、導入後は緩めの血圧コントロールが生命予後は良い。
４「透析後の起立性低血圧がふらつき・転倒・骨折や非透析日のADLに及ぼす影響の検討」
獨協医大　椿原美治
　・立位可能な通院にもかかわらず、56%が送迎を受けており、過去１年間に31%に転倒の既往があり、ABI異常者が35%を占め極めてハイリスクである。透析後の起立時血圧低下は、ADL低下やふらつきの要因であることが示唆された。
５「末期腎不全患者における透析中の血圧変動と全死因死亡リスク」　　　　　順天堂大学　合田朋仁
　・(1)透析開始維持の収縮期血圧160mmHg以上のみならず、140mmHg未満の場合、あるいは
　(2)透析治療中、過度に収縮期血圧が低下する場合は予後不良である。
６「維持血液透析患者の血圧と認知機能」　　　　　　　　　　　　　　　　　大阪市大　庄司哲雄
　・維持透析患者ではDBP低値と認知機能障害の関連が認められた。

ワークショップ16「透析患者の呼吸器合併症～感染症を中心に～」
１「呼吸器感染症の胸部画像所見」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長崎大学　　迎　寛
　・肺炎の診断に胸部単純X線検査は必須の検査であり、胸部CT検査も質的診断の手助けとなる。
２「慢性咳嗽の鑑別疾患と治療」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東邦大学　松瀬厚人
　・湿性咳嗽は背板防御反応であり、乾性咳嗽は疾患特有の症状である。
　・急性咳嗽（３週間以内）は感染症や風邪であり、遷延性咳嗽（3~8週）は感染後症状、慢性咳嗽（8週　　
以上）は咳喘息・副鼻腔気管支症候群などある。
３「透析患者の肺炎」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大阪市大　　掛屋　弘
　・肺炎は透析患者の死因第３位であり、生命予後に関わる疾患である。
　・肺炎は患者背景や発生場所により、市中肺炎（CAP）、院内肺炎（HAP）,医療・介護関連肺炎（NHCAP）
に分類される。透析関連の肺炎（HDAP）は市中肺炎に近い。
４「肺結核の診断・治療と対策」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　埼玉医大　樽本憲人
　・結核は、マラリア、HIVと合わせて世界３大感染症である。地球上の全人類の３分の１は結核に感染してい
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るといわれる。わが国の平成27年の新規登録患者は18,280人、罹患率は14.4（人口10万対）先進国で
は多い。
　・透析患者は細胞性免疫が低下し、結核発症リスクは一般の3.62倍と高い。２週以上の咳や痰が持続すると
きは結核を考慮する。診断にはQFTやT-SPOTが有用である。
５「飛沫感染対策～インフルエンザ対策を含む～」　　　　　　　　　　　　　　武蔵野赤十字病院　安藤亮一
　・透析患者の飛沫感染にはインフルエンザウイルス・ムンプスウイルス・風疹ウイルス・髄膜炎菌・百日咳菌・
インフルエンザ菌・肺炎マイコプラズマ、肺炎クラミジアなどがある。
　・飛沫は1~2m以内しか到達しない。対策として、患者にサージカルマスク、ベッドを2m以上空けるなど。

臨時院内勉強会

平成29年6月13日16:30院内にて開催され、カルシウム受容体作動薬パーサビブ 静注透析用についての講演があり、職員7人が参加しました。

泌尿器科いまりクリニック開院記念

平成29年6月6日職員ほぼ全員が参加しました。

臨時院内勉強会、前立腺癌薬物療法WEBシンポジウム、

平成29年5月31日院内にて開催され、HSPC治療を最適化するためのポイント、CRPCの治療戦略があり、職員13人が参加しました。

第75回佐賀県泌尿器科懇話会

平成29年5月27日佐賀市マリターレ創世にて開催され、院長と副院長が参加しました。藤田保健衛生大学腎泌尿器外科、白木良一教授による特別講演：泌尿器癌治療の最前線〜ロボット支援手術と薬物療法、がありました。その後二次会はポットベリーでした。

第９回　日本下肢救済・足病学会学術集会～足救済のために団結せよ～ (Unite for Limd salvage)

平成29年5月26日福岡市国際会議場にて開催され、ナース3人、池田、穐本、森が参加しました。

以下に森の報告を載せます。
地域で行う看護師の下肢創傷管理、大阪府済生会吹田病院　間宮直子（内容）
　超高齢社会に突入している本邦では、加齢や糖尿病に伴うPADなどの足病患者が今後ますます増加することが予測されている。さらに、血流障害だけでなく、知覚障害や易感染などがあれば、不適切な創傷処置やケアによっては、治癒の遅延だけではなく、容易に重症化へ移行する。これらはADLの低下にもつながることから、医療機関において足の評価をしてからフットケアを行うことが、近年重要であるとされてきた。
　地域においても同様であり、創傷を保有していなくてもフットケアを実践するうえでは、事前に足を評価することが重要である。すなわち、変形した爪や足趾のフットケアへの着手には、まず足に触れて皮膚の状態や血流を把握し、足のリスクを知ってからケアを実践することが必要である。また、菲薄した脆弱皮膚や強度拘縮がある下肢へのフットケアは、いかに皮膚損傷を予防できるかの知識や技術と、それらを周囲に情報発信するコミュニケーション能力も重要であると感じている。　(感想)　昨年の一月より、フットケアのチームに参加し、フットチェックや下肢のマッサージ、保湿、ABI測定、爪切り、胼胝処置などを行ってきたが、患者の足だけを見て評価し、ケアにあたっていたところがあった。しかし、足病学会学術集会に参加し、患者背景も見ながら足の観察にあたり、日常の過ごし方や、食事、歩行状態や家族の関わりなど一方からだけではなく、他方から見て評価していかなければならないことがわかった。看護師として出来ることには限界があるが、患者がいつまでも自分の足で透析に歩いて来れるように、いつまでも笑顔でいられるように、創傷の早期発見に努め、また、創傷を作らないようにアドバイスや、ケアが出来るように、今後も学びを深め、患者の健康寿命を延命できるように関わっていきたいと思った。
　この度は、足病学会学術集会に参加させて頂きありがとうございました。

以下に池田の報告を載せます。
救肢につなげる患者教育と靴に対する意識、高村内科クリニック　杉田和枝、高村宏（内容）
　糖尿病患者の足を壊疽や切断から守るため、また障害で生活のＱＯＬを下げない為にも医療機関ではフットケアを実施し、医師や看護師はその必要性を説明している。
　また糖尿病教室や市民講座などを通じて「糖尿病足病変とは」「足の見方や手入れ方法」「靴の選び方」等広く知識の普及と啓蒙活動を行っている。
患者さんは足や靴についてどのように思っているか知りたいと思い、足外来定期受診者及び外来フットケアを行っている糖尿病患者58名に対し実施調査行っているところである。
平均年齢69.7（45～84）歳。男女半々。受診目的は爪切り、胼胝・鶏眼が多く、過去に潰瘍や切断歴のある患者5名のケアも存在する。
6割は靴が原因で足にトラブル起こし、7割が靴ずれや胼胝が原因で糖尿病患者は壊疽をおこすことがある事を知っていた。
しかし、日本人は靴にお金をかけないインターネットで安く買える、ゆっくりとして足が痛くならない、履きやすく靴を好み「足を守るために履く」と答えたものは1名に過ぎない。紐靴を選んでいる傾向だが、その紐を活用者は少なく6割が量販店や大型スーパーの靴売り場自分の経験からサイズを決めていたことがわかった。
これらの結果から受診時に履いている靴をよく見て、身体的側面やライフスタイル等個々に合わせて靴の選択と履き方を示す必要があると改めて感じた。又『私の足はどんな靴を履いてもダメ』とあきらめているケースもあり、望ましい靴選びができるよう医療従事者は確かな知識と情報をもち的確なアドバイスを行う必要がある。
(感想)
　・足長　　すて寸　1～1.5センチ　　　・幅　　ワイズ3Ｆ－5Ｆ
　・ソール　厚めのソール（衝撃吸収）
　特殊な靴
　　固定・支柱・矯正・免荷・代償
　　過剰圧力の免荷、除圧、分散
　私達も知識講習などで知り得た部分で患者に声掛けしながらも身近に
　きちんとした専門知識のシューフィッターが存在しない
　介護シューズを提案するのも足の計測が正確にできない、購入しても患者の好みなが優先し受け入れ悪く履いて頂けないケースや、靴のサイズを測り購入しても、きちんと正しく履けていないなど履物の課題点があります。
　福岡・久留米・北九州市など医療機関と靴やとの連携がスムーズに行えて
　いる現状もありますが、やはり金額の面で高い医療機関で

以下に穐本の報告を載せます
血液浄化室におけるフットケアの変化～看護師の看る変化、高野清香　他：　　「現在、世界のどこかで25秒に1本、足が切断されている。」とは今回の学会で何人ものＤｒが言っていた言葉です。
一般にＤＭ患者の多くは下肢潰瘍、切断率が高く、ある病院では傷のあるフットケア外来の患者のうち57％はＤＭの患者と言う報告がありました。ＤＭの患者数は増加の一途を辿っており、2015年では75億人に対し2040年には90億人になると予測されます。また、糖尿病性腎症の増加による足病変を有している透析患者は非常に多く、しかも透析患者は末梢動脈疾患（ＰＡＤ）の症状に乏しく進行も早いことから、重症下肢虚血で発見されることが多く、早期発見・早期治療が重要となってきます。ある病院では透析患者の78％は足病変を有しているとの報告がありました。
今回、透析スッタフからの発表が多く、透析室でもフットケアに関心が高まっていると思いましたので、一部を抜粋し報告します。（添付資料）

血液浄化室におけるフットケアの変化～看護師の看る責任～医療法人　王子総合病院　看護部　糖尿病療養指導士高野清香、近藤美佐子

慢性腎臓病(ＣＫＤ)は末梢動脈疾患(ＰＡＤ)の独立した危険因子であり、近年の長期透析患者の増加により、今後はＰＡＤ患者数増加の一途をたどるものと想定される。しかし透析患者におけるＰＡＤの症状は乏しく進行も早いことから重症下肢虚血(CLI)で発見され切断に至ることが多いのが現状であり、血液浄化室でのフットチェック・フットケアが最初のゲートキーパーと言える。
当院の血液浄化室でのフットチェックとフットケアの問題点は①チェック後、次に続かない②リスクマネジメントが不十分③高齢透析患者は送迎時間の関係で他科受診が困難④指示待ちであった。そのため対策行動として①フットチェックの再学習、手技確認｡②リスク時フローチャートを作成③血液浄化室で循環器内科医師と皮膚・排泄ケア認定看護師との下肢創傷診察を行い技術体制面での問題点に取り組んだ。④指示待ちの状態とは医師や専門職の指示処置をアセスメントなく行い続けていく問題で、看護師の｢看る責任｣の意識の向上が必要と考えた。カンファレンスを利用してまたベッドサイドで､透析患者の足の歴史を振り返り、今の状態を認識し、これからを考え、言葉に表すことで、受け持ち患者の足への｢看る責任｣と変化した。　2016年より、循環器内科医師、皮膚･排泄ケア認定看護師､糖尿病療養指導士､血液浄化室看護師、
臨床工学技士らでフットケアチームを立ち上げ､少しずつチームとして形になってきている。看護師もフットケアチームに依存するのではなく共に足を看るための土壌ができ始めた。問題点の取り組みの実際と血液浄化室の看護師の変化を報告する。

こちらの施設では透析は30床と、当院とほぼ同じ。あくまで透析が優先であり、受け持ちＮＳだけで足のケアをしていたそうですが、先に述べたように透析患者のＰＡＤの進行は早く、早期発見、早期治療が求められ、多職種でフットケアチームを立ち上げ、受け持ちＮＳと共に観察し、情報を共有。患者とも写真などを使い一緒に見たり説明する事で、患者の自分の足に関心を持つ、関わる（セルフケア）ことに繋がったそうです。ベットサイドでの透析患者の足と向き合い、供にある透析ＮＳとなってきた…と報告されました。
また、他の多数の施設からの報告も、「チームとしてのフットケア」という事で、①スッタフ全員でフットケアをすること②情報の提供と共有（カンファレンス）
➂定期的な勉強会や研修会への参加で知識、技術を向上する事…を強く主張されていました。

高齢者は視力の低下、身体的変化で足の手入れが困難となる為家族の協力が必要となるが、最近では独居・日中独居・老老介護・認認介護などの問題で家族のサポートが期待できないときもあり、医療者による観察、ケアが必要となる。当院ではフットケアに対する温度差があり、今後の課題と言えるのではないでしょうか？

第13回 伊万里有田共立病院認定看護師セミナーテーマ；創傷被覆材の使い方

平成29年5月18日伊万里有田共立病院地下1階会議室にて開催され、ナース４人、野中由、中村、中尾、東谷が参加しました。

佐賀県透析医部会学術講演会

平成29年5月18日佐賀市マリトピアにて開催され、副院長が参加しました。

院内勉強会5月分

平成29年5月16日院内にて開催され職員36人が参加し、扶桑薬品小野様からエムラクリームについての講演が有り、厨房から「水分と塩分の関係～ソルセイブを用いた味覚チェック～」について、院長からギャンブル依存症についての講演が有りました。

臨時院内勉強会

平成29年5月11日16:30～ 17:10院内にて開催され、院長、副院長と職員8人が参加し、(LIVE配信) Webセミナー透析掻痒症治療の最前線、透析患者の高齢化に伴う服薬支援までについての講演が有りました。

院内勉強会4月分

平成29年4月21日院内にて開催され、ＢＭＬ西村様から「梅毒について」特に臨床検査を中心に講演が有りました。院長から栄養障害と病気についての講演が有りました。