第58回　日本透析医学会・学術集会・総会

平成25年6月20日から23日にかけて福岡市国際センターで開催され、副院長と透析室のスタッフが出席しました。以下に報告を載せます。

木下徳雄

学会・委員会企画１「新しい腎性貧血治療ガイドラインを目指して
1.「腎性貧血の病態と診断　自治医科大学内科学講座血液学部門　鈴木隆浩＊貧血の進行は、QOLの低下や心血管系合併症のリスクを増加させる。＊EPO欠乏があるにも関わらずEPO製剤に反応しない症例がある。尿毒症因子による赤血球産生阻害、赤血球寿命の短縮などによる。＊最近、腎障害時の鉄代謝異常が注目されている。
2.「ESA療法の目標Hb値と投与開始基準（保存期/HD/PD）東京大学医学部附属病院血液浄化療法部　　南学正臣　＊画一的なtarget hemoglobinnを設定するのでなく、自覚症状を勘案して治療する。新血管系に至適なHb 10~11g/dl、腎保護に必要なHb 10~11g/dl、QOLの改善はHbの増加による。
3.「鉄補充療法に関するガイドライン改訂の目的とポイント」兵庫医科大学内科学腎・透析科　　倉賀野隆裕　＊静注鉄の過剰投与は酸化ストレス・血管内皮障害・慢性炎症・免疫不全等の原因になる。　＊2008ガイドラインではTSAT20%以下および血清フェリチン値100ng/ml以下を鉄補充療法の開始基準として我が国の鉄剤の使用に関して慎重である。一方、KDIGOのガイドラインでは、鉄未使用の貧血症例には、TSAT≦30%、かつフェリチン≦500ng/mlのケースでは鉄剤の使用が推奨されている。＊ポイント①貯蔵鉄の評価（フェリチン、TSAT、hepcidinなど）②慢性腎臓病患者における鉄欠乏と鉄過剰の評価（フェリチン300以上は鉄剤中止を推奨、500以上は鉄過剰）③鉄補充の開始基準④鉄剤の具体的投与方法（まず経口）　⑤鉄剤の禁忌
4.「ESA低反応性の定義と意義」　　 大阪府立急性期・総合医療センター腎臓・高血圧内科　　林 晃正＊ESA反応性の原因として感染症を含めた炎症や悪性腫瘍がある。＊ESA投与が妥当か？目標Hb値は如何に？目標Hb値ありきでは高用量のESAが投与されかねない。

5.「小児患者の腎性貧血治療ガイドラインの改訂に向けて」　　東京女子医科大学腎臓小児科　　服部元史　＊成人とは異なる。ESA投与開始基準はTSAT20%以下、フェリチン100以下、目標Hb11~12g/dl。

シンポジウム４「高齢者透析導入のmodalityとcomorbidity～実臨床において配慮すべき点は何か～」

1.「最適な腎代替療法の選択」厚木市立病院内科　　山本裕康＊末期腎不全に対する腎代替療法は透析療法と腎移植に大別され、前者に血液透析と腹膜透析が、後者には献体腎移植と生体腎移植がある。＊年齢より全身状態を評価し、治療法を本人・家族に提示すべきである。
2.「世界ならびに都道府県別現状」広島国際大学保健医療学部　　尾形　聡　＊世界の透析患者は216万人、日本がその14%を占める。世界では血液透析が89%、腹膜透析が11%である。日本では腹膜透析が少ない。　＊都道府県により75歳上の割合、90歳以上の腹膜透析の割合など差があった。
3.「高齢者の在宅透析～老年医学へのアプローチ～」岡山済生会総合病院腎臓病・糖尿病総合医療センター　平松信　＊在宅療法としての腹膜透析は身体的・精神的・社会的メリットを考慮すると、高齢者に適した療法である。

4.「導入時の心腎機能評価」神戸大学医学部附属病院腎臓内科・血液浄化センター　藤井秀毅　＊85歳以上の左室拡大と収縮障害は予後不良の因子である。　＊適切な保存期と導入期管理が高齢者透析患者のQOLを改善させる。
5.「高齢者の透析導入時病態とその管理」筑波大学医療医学系臨床医学域腎臓内科学　斎藤知栄　＊高齢者は高いeGFRで透析導入されている。一方で、高齢者の早期透析導入は非導入と比し生命予後に大きな差はないという報告もある。

ワークショップ７「透析患者の認知症～病態から社会的ケアまで～」1.「透析患者における認知症～統計調査から～」　　藤田保健衛生大学医療科学部臨床工学科　　中井滋　＊2010年の統計では透析患者の10.1%が認知症を合併していた。女性は男性より多く、男女とも60歳以上で認知症合併率が急増していた。

　＊糖尿病、脳血管障害、認知症を合併していない透析患者では、透析歴が長くなるに従い、認知症合併率は低下していた。
2.「慢性腎臓病患者の脳萎縮と認知機能障害」九州大学包括的腎不全治療学　鶴屋和彦　＊CKD患者では認知機能低下症例が多く、腎機能低下に従ってその割合は増加し、透析患者では同年齢の健常人の2倍以上になっている。　＊透析患者では脳容積が減少している。近年、脳容積の測定が可能となり、アルツハイマー病を対象に脳萎縮と脳機能について検討されいる。

3.「透析患者の脳血流～SPECTを用いた検討を中心に～」湘南鎌倉総合病院腎臓病総合医療センター　　小林修三　＊透析患者で脳血流の低下を認めた。中大脳動脈領域に減少の程度が大きく、深部白質穿通枝の虚血が問題となるラクナ梗塞がCKDに多いという事実に一致する。
4.「認知症の早期発見と早期治療」鳥取大学医学部生体制御学　　浦上克哉＊認知症は早期発見が難しく日常診療の中で見逃してしまう。①薬をよく飲み忘れる、予定を忘れる。②コメディカルからの情報を得る。③診察室では、振り向き動作、取り繕い現象などに注意する。　＊次に記憶力の簡易スクリーニング検査をする。アルツハイマー病では楽天的な雰囲気、物忘れがゆっくり進行、運動障害がないなどに注意する。　＊治療薬にはアリセプトに加え、2011年に発売されたレミンール、リバスタチグミンパッチ、メマリーがある。家族に適切なアドバイスをすることも重要である。
5.「認知症をもつ透析患者とのかかわり」葉山ハ－トセンター看護部　　水附裕子＊看護師は日頃の変化にいち早く気づくことができる。＊認知症発症後の代理意思決定という役割の家族の支援も必要である。＊介護保険申請や介護施施設への情報提供、スタッフとの連携なども大切である。
6.「認知症透析患者の社会福祉～松下会における認知症透析患者への支援と今後の課題」（医）松下会あけぼのクリニック総合相談支援室　　豊増大育＊老健施設の透析患者の受け入れは困難である。診療報酬や送迎の問題などがある。＊特老も透析患者の受け入れは難しい。＊「成年後見人制度」「身寄りのない人の透析」などMSWやケアマネージャーの役割は大きい。

ワークショップ９「腎性貧血治療における適切な鉄管理
1.「鉄代謝の基礎」　金沢医科大学総合医学研究所　　友杉直久

　＊鉄代謝の特徴は、少ない鉄を排泄せず保存し再利用しながら、鉄を過剰に吸収しないことである。鉄代謝系は、体レベルではtrasferrin受容体2・hepcidin(Hep)・ferroportin(Fpn)系が、細胞レベルではヘム・鉄/硫黄クラスター・IRE/IRPが鉄濃度の変化を感知してフィードバック制御している。　＊鉄を過剰に摂取する食生活や鉄を静注する非生理的治療は、新たな問題を引き起こしている。生体では外界からの鉄補給は十二指腸上皮からに限られている。体内の鉄量が過剰であれば、外界からの鉄の吸収は抑制される。
2.「透析患者における鉄代謝障害」兵庫医科大学内科学腎・透析科　　中西　健＊透析患者の多くの合併症には酸化ストレスの関与がある。酸化ストレスの亢進には鉄の役割が関与している。HDは血中炎症性サイトカイン濃度が上昇し、慢性炎症状態である。さらに、腎性貧血による鉄利用の低下は、鉄の安全な貯蔵場所である赤血球ヘモグロビンからその他の臓器・組織への鉄の意向を促し、様々な傷害を与える。
3.「EPOの造血刺激を最大限に引き出すことを目指した投与パスしたでの鉄補給とフェリチンの長期観察」　仁会横須賀クリニック小澤　潔＊EPOの造血能力を最大限に引き出すためには、鉄不足とならぬように鉄を補給する必要がある。＊欧米ではESAの副作用を強く懸念する一方、鉄毒性はほとんど考慮されていない。逆に本邦では鉄毒性は盛んに追及されているが、ESAの副作用に対しては無警戒のように思われる。
4.「血液透析患者における鉄剤投与頻度が炎症・動脈硬化に与える影響の検討」熊本大学医学部附属病院腎臓内科　　北村健一郎　＊静注鉄剤の投与頻度が多いと酸化ストレスの上昇につながる。　＊糖尿病を原疾患とする透析患者では、鉄剤投与なしや内服群より月１回および週１回静注群はPTAのリスクが高い可能性がある。鉄剤投与頻度がMaxIMTや高感度CRPに関連している。
5.「血液透析患者の鉄状態と鉄剤の持続点滴注入法」前田記念会前田病院武蔵小杉クリニック　　前田貞亮　＊鉄の過剰投与は細胞臓器に障害引き起こす上にESA抵抗性にもなりかねない。　＊透析患者の非経口的鉄剤投与に際しては、点滴注入法が優れている。
6.「血液透析患者の貧血治療における最少至適フェリチン値とrHuEPO反応性の検討～EPOCHスタディより～」亀田総合病院腎臓高血圧内科　　望月隆弘＊2008ガイドラインでは鉄補充療法の開始基準は「TSAT20%以下かつ血清フェリチン100ng/ml以下」である。＊鉄過剰が心血管病変の増悪因子として注目されている。少なくとも血清フェリチンを100ng/ml以上に保つことは腎性貧血治療の必要条件でない。
7.「観察研究からみた鉄剤使用状況と透析患者のイベントとの関連」兵庫医科大学内科学腎・透析科　　倉賀野隆裕＊常に多量の貯蔵鉄を有する、もしくは貯蔵鉄が大きく変動する症例や静注鉄剤の投与を受けている症例はイベントや死亡リスクが有意に高値である。
8.「腎性貧血治療における鉄欠乏と鉄過剰の評価～安全限界は設定できるか～」東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科　　早川　洋　＊鉄欠乏や鉄過剰を正しく診断しうる感度と特異度を有する鉄代謝マーカーはない。＊フェリチン、TSAT、トランスフェリン受容体やヘプシジンなど診断基準は確立されていない。

副島江美子

介護サービス事業者を対象とした透析学習会の効果： 【目的】　介護サービス事業者の透析への認識の現状や連携の問題点を探り、支援することで、高齢透析患者の看護の質の向上を図る。【方法】介護サービス事業者を対象に、患者対応の現状や不安の程度等をアンケート調査し、それを基にして透析学習会（講義・災害時の対応・連携についてのグループワーク等）を２回開催し、評価した。【結果】透析に対する理解が深まり、患者対応への不安が軽減した。医療者側とサービス事業者間のより良い連携方法を見出せた。【考察】介護サービス事業者の透析理解には、懇切な説明が繰り返し必要と思われた。透析患者の管理の重要性を認識できたことで、患者支援に自信が持て、看護師への情報提供のポイントがわかりやすくなったと考える。看護師は、事業者の対応の不安や現状を知り、院外での患者の問題点を共有することができ、より包括的な看護を意識することになった。学習会での交流で、双方が連携をとりやすい環境の地盤を築くことができた。【結論】学習会は看護の質の向上に繋がる。

（感想）当院も高齢HD患者が多く、老夫婦二人暮らしが多い、近くに娘がいて世話をしてくれる方もおられるものの、キーパーソンは妻。 妻もまた、高齢ということから、妻が入院となった場合社会的入院をよぎなくさせられる、その中で施設入所の形をとるケースが増え、施設入所になり多職種の連携を図っていくまでが私たちの課題でした。しかし、その後施設に入所されてからのいろんな問題があげられていきました。施設の方との連絡のとり方（連絡ノート使用、電話連絡）など行っていても施設側の方全員に伝わっていなく、今後の方向性が統一していない、治療方法も異なった方法を行ったりと、うまくからまっていなかった。入所されて一カ月後担当者会議を行い、電話連絡を密に行う又、施設に直接伺い話をしたりと一つ一つ問題点を解決してきました。ここでの発表にもあったように、透析理解をしてもらうにはなかなか難しく、一つ一つ説明していくしかない。このように透析学習会を行える環境は、とても素晴らしく機会があれば私達も行いたいと思うばかりで、現実には目の前の問題をクリアできるよう施設の方と連携を図っていくよう努力していきたい。

冨永　ひとみ

透析患者に「大丈夫ですか？」の声掛けは適切か？ 透析治療中の患者は血圧低下など高頻度に状態が変化するため、「大丈夫ですか」の声掛けが適切なのかどうなのかと調査された発表でした。内容は、大丈夫ですかの声掛けをスタッフの８割が使っていて、患者も８割が声掛けは必要と感じているが、その声掛けに対し６割がうれしい、４割は負担、大丈夫ではないとの回答。また、同時にうつ病スクリーニングテストも行われ患者の4割がうつ傾向にあり、その６割がネガティブな回答でした。このことから、うつ傾向と大丈夫ではない患者には声掛けは慎重に行う必要があるとの結果でした。私も、大丈夫ですかと声掛けしていることが多く、改めて患者に対する自分の対応はどうなのかと考えさせられました。私たちは、常に患者の顔色、表情等の観察をし、異常に早く気づき対応しなければと再認識しました。

2型糖尿病血液透析患者におけるGAの血糖管理目標値の設定；糖尿病の血糖コントロールとして一般的にはHbA1cが用いられる。しかし透析下では、赤血球の短縮、腎性貧血治療のためエリスロポエチンの投与により実際の血糖コントロール状態より低値になる。一方、GAは透析下でも血糖コントロール状態を正しく反映する。今までも、GAの有用性は言われていたが具体的な目標値は示されておらず透析医学会はガイドライン２０１２を発表し、GA20%未満と随時血糖180～200mg/dlを管理目標とした。ただし、心血管イベントの既往歴があり低血糖傾向のある患者では、GA24%未満暫定的目標値としている。以前から、HbA1cは透析患者では低値となるといわれていたので、患者さんに指導するとき、HbA1cの値だけみればコントロールできているが実際のところどうなのかと思っていました。今回、GAの管理目標値が発表されたことでコントロール状態の指標のひとつとして当院でも、GA値の測定を取り入れて指導していければと思います。学会に参加させていただきありがとうございました

池田　清美

血液透析中の運動療法を施行し身体機能およびＱＯＬが改善された症例、背景）近年血液透析技術進歩により慢性腎不全患者の生命予後が改善され高齢化が進んでいる。また、透析患者は身体機能、ＱＯＬの低下があると報告されている。通院外来患者も高齢化、身体機能の低下に伴い通院が困難になるケースも少なくない。そのため透析患者に対し、身体機能及びＱＯＬの向上が求められている。そこで、血液浄化センター医師および看護師と協働し、透析中の運動療法を施行し、6か月経過した症例を報告する。（目的）透析中の運動療法による効果を明らかにすること。（方法）期間：2013年6月～12月　回数：3回／週、透析開始から30分内容：上肢3種類：下肢6種類・体幹部1種類（結果まとめ）・筋力・持久力などの身体機能が向上した。・歩行能力では、方向転換時にバランスを崩さず隊行、所要時間短縮・気分状態を評価するＰＯＭＳでは介入前にみられていたネガティブな感情が著明に改善した。　・ＳＦ－３６（健康関連ＱＯＬ尺度）では、著明な変化はないが、全身的健康感は改善した。・階段や坂道の昇降が楽になったなどの自覚症状の改善を認めた。（感想）今回透析中の運動療法目にし当院においても下肢の筋力低下により車椅子介助必要な患者が増加中です。私自身怠っていたと反省した発表でした。学会後に一人の患者に対しベット上にて下肢の屈曲運動行いました。下肢の筋力強化はフットケアーと共に大切であり、ＷＨＯで定めるフットケアーの目的は、下肢切断の予防であり、目標として「下肢切断率を５０％予防する」と定めている。目的と目標を明確にし、達成するためのケアシステムの構築が重要であるとされています。

日本透析医学会に参加して　　病棟　森永　留美

演題　　　　当院のon-lineHDF

発表者　　　北朝霞駅前クリニック　さくら記念病院（臨床工学部、看護部）（目的）昨年4月より診療報酬改定でon-lineHDF評価され、同時に透析困難症の適応枠が外され様々な患者に施行できる環境になった。on-lineHDF患者の傾向を調査、その効果を報告する。（方法）on-lineHDF患者35名のHDからの変更目的と効果を調査又AIｂ露出量別に期待する効果の違いを検討した（結果）目的は低血圧（除水困難）、合併症の予防、掻痒、長期透析患者の症状軽減、透析アミロイド、不整脈、等（中略）低血圧（除水困難）が全体の８１，８％に改善を確認。悪化の症例なし、他は６０％が改善を確認、不変が３３％（考察、結論）on-lineHDFの目的は多岐に渡り、残存腎機能保持は評価が困難だが、末期循環安定、心負荷軽減、中大分子領域尿毒素の除去効率向上等によるon-lineHDFの様々な効果を確認する。今後on-lineHDFが普及する事が望まれる。

演題　病棟透析の安全性向上への取り組み　

（発表者）　明生会加茂病院人工透析センター

病棟スタッフと透析スタッフの連携強化のためパンフレットで自己学習後、一カ月間の透析室研修を実施した結果の報告があった。透析患者さんの高齢化も確実に進んでいる中、入院して透析を受ける患者も多く病棟スタッフの透析療法への知識向上及び実践の研修は必要と思われる。当院でも2週間と短い期間ではあったが、研修が出来た事は有用な時間だったと思う。今後も定期的に研修期間を設けて行く必要性を痛感した。

（日本透析医学会に参加して）今回、学会に参加させてもらい多岐にわたり　研究内容を観覧でき自分自身の学習の向上意識付けが出来た。フットケア、災害時の対応、研修、介護施設との関わりなど看護師が出来る内容は当院でも実践されている、今後も継続した看護や関わりが必要と思われる。on-lineHDFniに関しては、診療報酬の改善により導入している病院からの発表が多くみられた。以前より透析困難症や大分子・蛋白質の除去率の観点から良いとされていたがHDからon-lineHDFに移行するには、治療環境を整え各職種の正しい知識と技術を要すると思われる。

特に臨床工学士の分野は大きく、水質管理、検査データーのチェックなど熟知が必要である。また、長期透析療法による不定愁訴など有用性の発表など興味深く傾聴できた。

このような大きな学会に参加させて頂いた事は自分の糧となり他の人にも情報を共有していく必要性を感じるとともにスタッフにもこのような経験をしてもらい知識の向上に出来たらと思いました。ありがとうございました。

院内勉強会、6月分

平成25年6月18日院内にて開催され、旭化成佐賀営業所からネオキシテープの作用と安全使用についての講演が有りました。次に安全対策委員会から火災についての啓蒙ビデオ：老人ホームでの火災の対応が有りました。今回は佐賀のおひさまからマクロビ弁当が有りました。

伊万里有田地区医師会総会（第1回定例社員総会）

平成25年6月14日（金）伊万里市迎賓館で開催され、院長、副院長が出席しました。今回は一般社団法人になって初めての社員総会と言うことでした。決算予算と役員の改選審議が有り、副院長が監事、院長が副議長に選任されました。

第5回泌尿器科いまりクリニック腎友会総会

平成25年6月9日（日）伊万里市市民センターで開催され、透析室の職員初め院長、副院長が出席しました。副院長の教育講演が有り、その後患者さんの川上十郎氏から透析歴19年と言う講演が有りました。透析歴19年間のいろいろな逸話を話されましたが、その中で飲水制限の話になり、水筒に一日分の飲み水を入れて、それ以外の飲み物を飲んだ時には、飲んだ分だけ水筒から水を捨てていると言う話が印象的でした。つらい飲水制限の話でした。

伊万里有田地区医師会学術研究会

平成25年6月5日伊万里市ロイヤルチェスターで開催され、院長、副院長が出席しました。久留米大学、山岸昌一教授による講演：ウエルエイジングを目指した糖尿病の治療、がありました。講演でAGEs（advanced glycation end products：終末糖化合物）の話が刺激的でした。高血糖にさらされるとこのAGEsが増加し、体に害を為している。AGEsは体内で作られるものよりも食事で入るものの方が多く、老化の原因になっている。高血糖にさらされている時間や程度が大きいほど将来の心血管合併症が多くなると言う、いわゆる高血糖の記憶にも関係しているようだ。動物実験で肥満動物が寿命が短いのはカロリーよりもAGEsの多さが原因のようだ。AGEsはその他にも、認知症や骨粗鬆症、皮膚のコラーゲンやエラスチンを減らし皮膚の老化などに関与しているようだ。

伊万里有田地区医師会学術研究会

平成25年5月29日伊万里市ロイヤルチェスターで開催され、院長、副院長が出席しました。佐賀大学整形外科、園畑素樹准教授による講演：運動器の痛みに関する薬物療法、がありました。NSAIDSの副作用や使用方法について詳しい説明が有りました。安易にNSAIDSを使用することは良くないようです。

伊万里東部西部地区医師会合同研修会

平成25年5月27日（月）伊万里市迎賓館で開催され、院長、副院長が出席しました。山元記念病院、山元博院長による講演：最近の心不全治療、がありました。

第5回マクロビオティック研究会

平成25年5月23日佐賀県白石町、四季のごはん紘、にて開催し医院から院長と職員13人が参加しました。前回と同じきちんとしたマクロビオティク野菜料理のフルコースディナーでした。たいへんおいしく頂きました。今回はデザート付きで3,300円の料理でした。

院内勉強会、5月分

平成25年8月21日院内で開催され、田辺三菱製薬佐賀営業所の小橋川有氏からテネリアの製品紹介と安全使用についての講演が有り、37人が参加しました。次に泌尿器科いまりクリニックの安全対策委員から平成24年度の院内ヒヤリハット、インシデント報告の総括が有りました。

佐賀県医師会学術講演会

平成25年4月17日佐賀市成人病予防センターで開催され、院長が出席しました。福大筑紫病院内分泌・糖代謝内科、小林邦久教授による講演：選択肢が増えた糖尿病治療、がありました。

糖尿病では平均寿命は男が68.1歳であり、平均より9.5歳短いし、女性では71.6歳であり、平均より13.0歳短い。大血管障害が3倍多いことが原因。糖尿病の死亡原因は癌が最多で34％だが、血管障害も多い。糖尿病では合併症でQOLが低下し、血管合併症で寿命が減る。両方の管理が必要。ABI検査（足関節上腕血圧比）は足首と上腕の血圧を測定し、その比率（足首収縮期血圧÷上腕収縮期血圧）を計算したもので、動脈硬化の指標になる。ABI比1.0以下が動脈硬化。血管合併症を防ぐには発症早期からの血糖コントロールと、食後高血糖と低血糖を防ぐことが必要。 食事と運動療法のみでは2割しか管理できないので、何らかの薬が必要。理想的な薬とは、食後高血糖を防ぐ、低血糖にならない、簡単に飲める、体重を増やさない、膵臓を守る。朝昼夕の内服方法では5％位しか守っていないので、1日1回の内服が良い。今後新薬がいろいろと出てくる。SGLT2は尿細管からの糖の再吸収を抑えるので、体重が減って理想的な薬でしょう。

佐賀大学泌尿器科公開抄読会

平成25年4月9日佐賀大学で開催され、副院長が出席しました東武昇平佐賀大学講師による講演：泌尿器科に必要な神経診察、がありました。

第4回マクロビオティック研究会

平成25年4月4日佐賀県白石町、農家レストランレサンジュ春きにおいて開催し医院から院長と職員14人が参加しました。前回と同じマクロビオティクな野菜料理のフルコースディナーでした。今回はデザート付きで4,000円の料理でした。