伊万里有田地区医師会学術講演会

平成24年6月29日伊万里市迎賓館で開催され、院長が出席しました。人工関節置換術の現状と未来

手術手技と医療材料の進歩で人工関節の耐久性とQOLが向上し、人工関節置換術の時代が来た。関節軟骨がすり減ってくる変形性関節症は65歳以上であればどこかに生じる。骨棘も出来る。人工関節が摩耗すると粉が出るのでそれを食べる貪食細胞が集まり、溶骨も生じ人工関節と骨に隙間が出来、人工関節がぐらぐらする。摩耗の少ない材質で人工関節を作る。シュミレートすると膝にかかる圧力は膝関節を曲げるにつれて圧力が強くなり、特に中央突起に非常に強い力がかかり、人工関節を破壊することが判った。手術後の感染症が再手術の大きな原因。

蒲池康郎先生叙勲祝賀会

平成24年6月28日伊万里市迎賓館で開催され、院長が出席しました。伊万里有田医師会からたくさんの参加があり、多いに盛会でした。

第57回日本透析医学会総会

平成24年6月22～24日札幌市で開催され、副院長が出席しました。以下に報告があります。

木下徳雄

学術委員会企画 5「慢性血液透析の非導入と継続中止に関する提言（日本透析医学会コンセンサスカファレンス）

1. 維持透析の非導入と中止～個人的回顧とオーバービュー　札幌北クリニック外科 　大平整爾

　☆透析患者は高齢化し糖尿病と認知症が増加している。

　☆「透析の非導入」と「透析の中止」をどうするか、問題となっている。

　☆生命をどう捉えるか、「生命の質」(QOL；quality of life）か「生命の神聖性(SOL ；sanctity of life)

　☆誰が決着をつけるのか？　①患者の意思（自己決定権）②代理人（家族など）の意向　③医師を含む医療チームの意見

2. 維持透析の非導入/継続中止に関する提言　日本大学板橋病院　　 岡田一義　☆「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」2007年、厚生労働省が策定　医療従事者による適切な情報の提供と説明、医療従事者と患者との話し合い、患者本人による決定、医療・ケアチームによる医療行為の開始・不開始・中止の判断、医療・ケアチームによる緩和ケアを重要な原則とした。しかし、患者本人の意思を尊重することを基本としているが、事前指示書による尊厳死に対する医師の刑事訴追免責基準は明記されておらず、臨床の現場で混乱を招いている。

　☆慢性透析の治療目標は、患者の生活および生命の質の向上を維持することである。透析においても、非導入/継続中止についてオープンに議論して、方向性を示さなければならない時期に来ている。

3. 現状の問題と将来への展望 厚木市立病院内科　　 山本裕康

　☆透析導入基準や透析処方などについては積極的な検討が行はれてきた。しかし、生命の尊厳に対する考え方は多様であり、終末期医療の普遍的指針を示すのは容易でない。

　☆問題点は①事前指示書は法的に有効か？②いつ事前指示書を求めるか？③事前指示書を書かない時、家族の同意で良いか？家族とは？④患者が治療を拒否した時、医療チームの編成、委員会は？当該医療施設のなかで完結できるか？

4. 透析医療における患者の自己決定権について　 小川綜合法律事務所　　小川義龍

　☆現状では、医療継続中止や見送りなどという重大な決定に関して、医療関係者は法的基準によって確実に護られているわけではない。

　☆憲法１３条に「自己決定権」はあるが、「患者の自己決定権」の法律や法令はない。

　☆透析中止を尊厳死の問題として捉えるのか？　尊厳死法のガイドラインの策定が必要である。

5. 透析中止に関する諸問題～本人意思の尊重を～　 名古屋学芸大学　井形昭弘☆医療技術が進歩し長寿社会が実現した。一方、不治・末期になっても延命すなわち命の操作が可能となり、尊厳なる生が冒され安らかな死が妨げられる事態が見られるようになった。

　☆不治・末期には延命措置を拒否し、尊厳なる生を保ちつつ安らかな死を迎えたいという尊厳死運動が世界各地から起こった。尊厳死は既に多くの国で社会に定着し、法的にも認められている。日本尊厳死協会（会員数約12万人）が尊厳死の法制化を目指して運動している。

　☆尊厳死の法制化を考える議員連盟（約100名）は、2011年に「終末期の医療おける患者の意思の尊重に関する法律案（仮称）骨子」を提示した。

　☆透析は延命技術の一つであるが、間欠的に行われるので、自分の意思で中止を決定しやすい側面がある。透析医はその必要性を説明し説得する義務があるが、最終決定は本人がすべきである（自己決定権）

ワークショップ8　「高齢者透析と医療連携」

1. 急性期病院における高齢透析患者の後方支援の課題～地域連携による安全かつ円滑な後方支援とは～仙台社会保険病院地域医療連携センター　澤井　彰☆透析患者の高齢化、医療行政改革、経済・社会・価値観など患者をとりまく環境は複雑化しており、透析医療施設が単独で透析患者に対して全方向的に対応することは困難となっている。

　☆医学的には①透析の緊急導入で入院の長期化、②精神疾患・認知症の合併、③リハビリの問題がある。

　☆社会的には①入院透析可能施設のベッドが限られている、介護保険施設での透析患者の受け入れは困難②リハビリと透析のできる施設が少ない、③老々介護、援々介護の世帯が増加している。在宅での受け入れ困難、④通院手段をどうするか、問題である。

　☆医療・福祉・介護分野、行政との連携が重要である（地域連携）

2, 高齢者透析における医療連携の現状と問題点～東京城東地区での経験から～江戸川病院腎移植、透析統括センター　古賀祥嗣☆東京でも透析施設の過疎地域がある。

　☆DPC病院では、長期の入院は困難となっている。超高齢の導入からの退院、合併所治療後の退院には地域の医療連携の構築が重要である。

3. 循環器・透析医療連携による重症慢性心不全（CRA症候群）に対する血液浄化法の有用性　かしま病院内科　　中野広文　☆加齢に伴う腎動脈硬化症による高齢者の末期腎不全患者が増加している。心・大血管系の動脈硬化症の進展は、難治・反復性の慢性心不全を来し治療に難渋する。これらの症例は慢性腎臓病を合併しており、心・腎・貧血症候群(CRA症候群)として認識されるようになった。

　☆こうした患者は共通の病因を有しており、尿毒症物質の除去、電化質の補正、低液調節を効率的にする血液浄化法の効果が期待される。医療連携を通して腹膜透析をした。

4. 一陽会における要介護高齢者透析患者への対策　一陽会原田病院腎臓内科　 西澤欣子☆透析患者は高齢化し、通院困難となる要介護透析患者は増加している。☆透析病院での長期入院は困難（病床回転率の低下）☆療養病床は診療報酬より薬剤などが病院の持ち出しとなる。☆介護付有料老人ホームでは患者の高額自己負担、通院手段、緊急対応などが問題。血液透析、腹膜透析患者の受け入れ可能な老人ホームの増加が望まれる。

5. きめつけない、あきらめない、選べる透析、選べるスタイル　　　　　北彩都病院内科　 石田真理　　☆高齢者により多くの選択肢を提供できるように努めている。

　　①治療法に対する、多職種のよる複数回の系統化された説明

②患者により多くの選択肢を提供できること

③医学的に最善の治療法が患者にとって最長の医療でない場合もある

④患者の選択を支えるチーム医療と地域連携

⑤導入期の指導方法の多様性「きめつけない、あきらめない指導」

⑥一度選択したら、生涯それで終わりではない「選べる透析、選べるスタイル」

サガン鳥栖試合観戦会

平成24年6月16日鳥栖市ベストアメニティ競技場にて開催され、院内から20人が参加して観戦しました。小雨の降り続く中で応援しましたが、残念なことに今季初めてのホームでの敗戦でした。

泌尿器科いまりクリニック、ソフトバレーボールチーム結成

平成24年6月9日院内のバレーボールチームができました。医院のユニフォーム（ピンクの速乾半袖ウエアに白でImari Clinicのロゴ入り）を作り、12人で初めの練習を行いました。

第65回佐賀県泌尿器科懇話会

平成24年6月9日佐賀市マリトピアにて開催され、院長と副院長が出席しました。8題もの一般演題が有り、特別講演として、佐賀大学の東武昇平助教による：LUTSからひもとく諸問題、がありました。翌日、若木ゴルフクラブで懇親ゴルフが有り、真﨑善二郎前佐賀大学教授が優勝しました｡

佐賀クレメジン学術講演会

平成24年5月23日佐賀市ホテルニューオータニにて院長が出席しました。四方賢一岡山大学教授による講演：糖尿病腎症の成因に基づいた治療戦略と、北風政史国立循環器病研究センター部長による講演：循環器医からみた心腎連関、がありました。以下にその時の要旨が有ります｡

糖尿病腎症ではアルブミン尿が予知する因子として大切で、この初期のアルブミン尿の時期に治療を開始すれば治すことができる。しかもアルブミン尿がある人は死亡率が多い。さらに糖尿病腎症では炎症によっても進行しているので、炎症を抑える治療が必要。腎不全になればインスリンの必要量が減少する。インスリンは普通肝臓で分解されるが、注射で与えた外因性インスリンは腎臓で分解される。腎不全になればインスリンの分解能が低下するので、インスリンが残る。さらに糖新生臓器は肝臓だけでなく腎臓も糖新生するので、腎不全になれば腎臓の糖新生能が低下し、インスリン必要量が減る。そして、腎不全になればHbA1Cが不正確になるので、SMBGやグルコアルブミンが指標になる。

全世界の死因の1位は心血管障害、心不全は心機能障害から生じるが、心機能障害は大別して2つ有る。1.　収縮性障害：心臓の送り出し障害、2.拡張障害：心臓の呼び戻し障害。心筋障害や心血管障害によって、心臓の機能低下が起こる。心筋障害や心血管障害は高血圧、高脂血症、糖尿病によっておこる。以前は心血管障害は血管の中皮細胞の障害と思われていたが、ここ15年間の研究で内皮細胞の障害から来ることが判った。

心血管障害の危険因子としては、1.肥満、2.運動不足、3.高血圧、4.糖尿病、5.高脂血症であり、換言すれば1.血管内皮機能異常、2.アディポネクチン産生低下、3.酸化ストレス、4.RAS系の機能亢進、5.交感神経の機能亢進。

血中Crが増加すると血中NOとBNPが増え、アディポネクチン産生低下する。心腎関連がある。心不全患者では腎不全が有ると死亡率が増える。いっぽう、腎不全患者や透析患者では血中リンが増えると死亡率も増える。リンが副甲状腺を刺激する。犬の腎不全ではレグパラを飲ませて、血中リンが減ると死亡率も減った。腎不全が高リン血症を介して腎不全を増悪している。さらに心不全が有れば腎前性の因子で腎不全も増悪し、悪循環になる。

FGF23は腎と副甲状腺に有り、カルシウムリン代謝に関与している。Klotho は, FGF23 が FGF 受容体を介して作用するために必須の分子。 FGF23が増加すると血中リンが増える。腎不全では毒性物質であるインドキシル硫酸塩が増加し、これがFGF23を増やす。以上のように、心臓と腎臓とは大きな関連がある。

院内勉強会5月分

平成24年5月15日院内にて開催されました。透析室からの報告があり、院内防火管理委員からの報告：火災報知器の取り扱い、がありました。

職員に白石町マクロビオテック料理の四季のご飯紘からマクロビ弁当1,200円が届きました。

第13回九州腎臓病QOL研究会

平成24年5月12日福岡市アクロス福岡にて開催され院長と透析室の職員5人が出席しました。会費を1000円支払い、災害対策と患者のQOLと言う主題で講演を聞きました。帰りは一同、予約していた福岡城内の、精進料理：花ふさで夕食を食べて帰りました。医院のエスティマで泌尿器科いまりクリニックから唐津、西九州道路、二丈浜玉有料道路、福岡前原有料道路今宿バイパス、福岡市高速道路1号線で1時間少しで天神に着き、帰路は百道インターから逆にたどりました。各道路でいちいち関所のようにお金を取られました。

伊万里有田地区医師会学術講演会

平成24年4月27日伊万里市迎賓館にて開催され院長、副院長と職員10人が出席しました。嬉野医療センターの室屋隆浩、循環器内科部長による講演：治療に難渋したAMI症例、嬉野医療センター、力武一久、心臓血管外科部長による講演：心房細動に対する外科治療とがありました。

ATIS(AteroThrombosis)アテロ−ム血栓症という、動脈硬化によって生じる脳梗塞、心筋梗塞、末梢血管閉塞の総称で、個々の臓器の病気と言うよりも全身の動脈硬化病態としてとらえて治療する。高血圧、高脂血症、糖尿病、年齢、肥満、喫煙などの危険因子が多いほど心血管障害（CVD）の発生が多い。

心房細動では、心不全が2倍多く、脳梗塞が5倍多く、そしてCNADSスコアが多いほどCVDが多いので、治療や予防が必要。心臓手術時に心房の切開（Amaze ope）、右心耳の切除と同時に電気的隔離手術を行っている。

第100回日本泌尿器科学会総会

平成24年4月21日神奈川県パシフィコ横浜にて開催され院長が出席しました。今回は100回と言う記念すべき節目の会でした。会場につくと初日早朝から大変な会員数で、会場は満員でした。受付はクレジットや現金の自動受付機がずらっと並んでいて、そこで会場費の支払を済ませて、領収書を見せてさらに会員書を見せて入場になりました。無断入場と学会1-8参加証明を厳しくチェックしていました。最近の会員さん達は皆さんまじめです。朝から大勢で学会に参加して、まじめに講演を聞いています。教育講座1-1：泌尿器科への公衆衛生学的手法の導入、教育セミナー1-4：泌尿器科領域における光力学技術の新展開、シンポジウム1-8：泌尿器科医がリードする腎不全治療、を聴講しました。

院内勉強会4月分

平成24年4月17日院内にて開催されました。第一三共株佐賀営業所の中尾隆秀氏による講演：ランマークの効果と安全使用法についての講演があり、院内安全対策委員からの報告：平成23年度のヒヤリハットの分析結果、がありました。

職員に佐賀市マクロビオテック料理のおひさまからマクロビ弁当1,500円が届きました。

第3回伊万里有田地区アンチエイジング講演会

平成24年4月13日伊万里市迎賓館にて開催され、院長と副院長が出席し、福岡大学内科、野見山崇講師による特別講演：血管を守るための糖尿病治療戦略、がありました。

糖尿病の治療目標は、単に血糖値の管理のみでなく、心血管障害（CVD）の危険を減じ、QOLを向上させることにあり。頚動脈内膜肥厚係数は糖尿病も境界型糖尿病も同様であり、換言すれば糖尿病では血管の年齢は10から20歳高齢化あり。食後高血糖の立ち上がり速度が大きいほどCVDや動脈硬化が多く、酸化ストレスにさらされ、さらに耐糖能が低下する。すなわち食後高血糖を防ぐことが要なり。他にも糖尿病関係の多岐に亘った講演であり、盛りだくさんの内容であった。