佐賀市市民公開講座：前立腺癌

平成22年6月27日午後2時から4時半まで佐賀市アバンセにて開催され、院長が出席しました。国民的歌手の故三波春夫氏のお嬢さん、三波クリエイツ代表取締役、八島美夕紀さんによる特別講演：父三波春夫の人生、そしてPSA検査、があり、さらに佐賀県の代表的な泌尿器科の専門医6人による前立腺癌の検査、診断、治療についての講演がありました。会場は満席で入り切れないくらいの聴衆が来ており、盛会でした。三波春夫氏はいつも笑顔で明るい方でしたが、人生はつらいものだから笑顔が大切と言っていたようです。思いもかけない言葉でした。

第55回日本透析医学会学術集会・総会

平成22年6月18-20日に神戸国際会議場など4会場で開催され、副院長と職員が2人参加しました。

学会報告　木下徳雄

シンポジウム１「　透析科学を極めるために、何が必要か？」１．今、足りないのは確実なタスク遂行（穿刺技能など）である。人間工学、経営工学などを駆使して、装置から人間に合わせる。２．EBM(Evidence-Based Medicine)から遅れて10年、EBN(Evidence-Based Nursing)として科学的根拠に基づいた看護を提供する傾向がある。看護とは知識（頭）、精神（（心）と技術（手）である。３．アクセス外来で臨床工学士がエコーで血流とシャント狭窄をチェックしている。４．日本臨床工学士会では「血液浄化専門臨床工学士」の育成に取り組んでいる。５．透析の科学的妥当性として、ガイドラインとの一致（ＥＢＭ）、効果性と普遍性が必用である。６．治療を漫然と行うのではなく、注意深い観察と患者からの訴えに対して心を込めて耳を傾けることが、透析科学を極めるために必要な臨床的姿勢の第一歩である。

教育講演２「患者が語る在宅透析医療の最前線」　　　古薗　勉（近畿大学生物理工学部）

　　我が国では、1998年に在宅血液透析（home hemodialysis,HHD）が保険収載されてから、HHD患者数は僅かづつではあるが徐々に増え続け、2008年末に194人に達している。HDDでは通院や決められた透析スケジュールの遵守等の時間的な制限が緩和されるため、短時間連日血液透析や連日夜間血液透析など頻回透析が選択されやすい。その結果、心機能の改善、QOLや生存率の向上等に効果があることが報告されている。しかし、現在のHDD患者数は全慢性透析患者の0.07％にしか過ぎずない。それは自己穿刺に対する敬遠と介助者の必要性等が上げられ、さらには医療者のHDDに対する認知度の低さも影響している。　　演者自身がHDDを実践されており、また臨床工学技士でもあり、HDDの臨床の仕事もされている。HDDの普及について情熱と気迫を持って語られ、講演に深い感銘を覚えた。会場も超満員の盛況であった。

教育講演３「災害建築基準」　　佐藤栄児（防災科学技術研究所　兵庫耐震工学センター）　１．免震構造にすることで、建築費は10％アップする。２．地震災害時における医療施設の機能保持評価のため震動台実験をした。　　　•震動台は15x20メートルの病院を模擬した４階建ての構造物とした。　　　•内部にはスタッフステーション、人工透析室、手術室、病室など本物の機器・装置を用い、病院施設の機能をより忠実に再現した。•実験では、耐震構造の病院と免震構造の病院での機能保持の違いを検証した。•直下型地震において、耐震構造の病院の危険性と免震構造の機能保持の状態がある。地震力を大きく低減する免震構造といえども、長期地震動では地震対策を怠ると危険にさらされる。

ワークショプ６「統制患者の合併症に対する薬剤の使用」１．腎排泄型の薬剤はハイリスクであり、透析患者は治療効果と副作用を考慮する。２．透析患者の６割は便秘がある。加齢、糖尿病、女性が有意の要因である。頑固な便秘は虚血性腸炎、イレウス、消化管穿孔を起こすことがある。虚血性腸炎により緊急手術を要した透析患者ではイオン交換樹脂の服用、多血症、昇圧剤の服用、透析による除水が非発症透析患者に比し有意に多い。高齢の透析患者、栄養障害による虚弱患者、あるいはモルヒネ、オキシコドンや抗コリン剤などの腸管蠕動を抑制する薬物を服用している透析患者では、腸管蠕動力の低下が便秘を引き起こす原因になっている。このような弛緩性には腸管蠕動を促す刺激性下剤は最適である。刺激性下剤は汎用される下剤であるが、比較的若く活力のある症例や、イオン交換樹脂など大量の不溶性薬剤が原因となる便秘に対しては好ましい選択ではなく、連用により耐性を生じやすい。イオン交換樹脂などの不溶性薬物を大量服用することで、結腸の通過障害→結腸の膨満→結腸の非薄化を生じ、透析での除水による結腸虚血から穿孔が起こりやすくなる。便秘をしやすい薬物を投与する時は、浸透圧下剤のソルビトールやラクツロースを早期から少量頻回投与する。長期に排便がないときは、まず摘便などで硬い便を除く。刺激性下剤は禁忌。３．リン吸着薬は炭酸カルシウム、塩酸セベレマーや炭酸ランタンなどがある。炭酸カルシウムは、プロトンポンプ阻害薬やヒスタミンH２受容体拮抗薬との併用でリン吸着効果が減弱する。炭酸ランタン副作用として80%に嘔気・嘔吐、便秘などの消化器症状がある。少量から開始し、良く噛み砕いて服用する。４．透析患者は高血圧の頻度が高く、わが国では75% に達する。その80~90%が降圧薬を服用している。高血圧の成因は、体液量過剰やレニン・アンギオテンシン系の亢進、交感神経系（カテコラミン）の亢進、一酸化窒素やプロスタグタンジンなどの血管拡張物質の減弱、エリスロポエチンの影響など様々である。血圧管理は容易でなく、多剤を服用している。患者の高齢化、糖尿病と動脈硬化性疾患を有する患者の増加が、その要因である。わが国では、カルシウム拮抗薬、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬、アンギオテンシンⅠ変換酵素阻害薬の順に投与されている。高血圧の頻度および降圧薬処方数は、透析時間で減少する。５．「かゆい」と言われたら、まず問診と視診をする。腎不全の皮膚への影響は、皮膚・肝・腎へのビタミンＤの作用やuremic toxinなどがある。透析室では、至適透析か、透析機器によるアレルギー、二次性副甲状腺機能亢進症、心因性、薬剤性を考える。かゆみのメカニズムとして、末梢ではかゆみのレセプター、中枢ではオピオイドペプチドが関与する。まず、生活指導とスキンケアが大事である。皮疹がなければ保湿剤で治療開始し効果なければステロイド外用剤を使用する。湿疹、皮膚炎があれば、経口剤も併用し、抗ヒスタミン剤を投与する。オピオイド治療薬（レミッチⓇカプセル）は効果があるが、幻覚・イライラ・不眠などの副作用がある。６．透析に伴う心室性不整脈はレニン・アンギオテンシン系、特にアルドステロンの制御が重要である。乏尿ないし無尿の維持透析患者では高Ｋ血症の危惧が少ないため、選択的アルドステロン阻害薬（セララⓇ）の使用も検討に値する。７．不眠症には透析患者の高齢化、配偶者の死亡によるうつ状態、透析に対する不安などが関与する。シャントトラブルなどで、高齢透析患者が短期入院すると認知症の周辺症状として夜間の睡眠障害を確認できることがある。

研修報告書　　　　　　　　　　　　　職種　看護師　　　　　　中村　雅美

透析患者の施設入所状況改善への取り組み～地域医療機関との連携～白十字会佐世保中央病院　【目的】　透析技術の進歩及び高齢化社会で、長期間の透析で高齢となる患者、新たに高齢透析導入となる患者が増加。今回、施設スタッフの透析に対する意識調査を通し、透析患者の施設入所状況や問題点・施設スタッフが抱えている不安等を整理、患者・施設支援に役立てたいと考えた。施設に透析に対する意識調査、アンケートを行い、条件により受け入れると回答したのが約半分で、通院、緊急時・急変時の対応、食事管理ができれば受け入れると回答が多かった。施設スタッフの96％は透析患者入所に不安を感じていた。それで、施設スタッフ用透析パンフレットと患者個別情報提供書を作成。施設が知りたいことは、食事管理や水分管理が90％以上で、日常生活の中の注意点が80％だった。透析患者の食事管理は、施設では栄養士とスタッフで行われているところがほとんどであると思われます。当院でも、施設入所の患者がいて、施設のスタッフに栄養指導をされている。理解力のある患者は、自分なりに管理されている。生活の中での、注意することはシャントの管理で看護師のスタッフへの指導も大切だと思います。そのほか、体重や内服薬、体調管理など様々ありますが、病院と施設との連携、情報なども大事だと思います。施設側の抱えている不安や問題点、施設側のニーズに答えることで、よりよい施設との連携を深めていく事が必要だと考えました。　　
透析患者の低栄養防止には透析間体重増加はある程度容認せざるを得ない　　和歌山透析研究会栄養士部会和歌山県立医科大学腎臓内科・血液浄化センター【目的】透析（HD）患者の低栄養は生命の予後を悪化させるが、死因の第一位は心不全でありHD間体重（BW）管理は生命予後改善に不可欠である。今回、栄養評価の面からHD患者の適正BW増加率を検討する。【考察・結論】　BW増加率と栄養関連検査値との正相関よりBW増加率の高い患者は食事摂取量が多いことが示唆され、栄養状態良好維持にはある程度のBW増加は容認せざるを得ない。BW増加による心不全防止にはHD時間延長を考慮すべきであり、今後許容可能なHD間BW増加率は生命予後との関連から再検討の必要性がある。栄養状態を良く保つためには、多少はやむ得ないが、体重増加は生命予後にも関係してくる。体重増加の原因としては、水分摂取が多い。だが、水分摂取ばかりではなく、食事の内容や摂取量もある。排便コントロールも大切なことである。体重増加に対して、つい食事のことばかりに目がいってしまうことが多い。でも、検査値をみてみると栄養状態が良くないことがあった。体重管理は患者自身で行っていかなければならないことなので、その手助けになるように指導していかなければと思った。心不全予防のため、透析時間の延長も言われているが、施設によっては難しいこともある。今回、学術集会に参加して、今までの自分の考えが不十分なことに気付かされました。透析に対する知識を深め、患者さんに寄り添い透析生活がよりよいものになるよう、私自身これからも勉強していきたいと思います。

准看護師　　　　　　　　氏名　桑本　崇

　透析看護について、新たな取り組みとして新人教育だけではなく、現在働いているスタッフに対しての指導のあり方、チェックリストや評価表を用いた業務レベルの向上を図るもの。受持ち制をチーム制（例）１０人に対し３人のＮｓが受持ちとなり、看護をしていく。利点として、スタッフの勤務形態で、その日に受持ちいないケースが減り情報の管理がしやすい。３人で受持つことで患者に対する責任（ストレス）の軽減、患者とのトラブルに対し対処しやすい。１人が折り合い悪くても他のスタッフで対応すればよい。など問題点として考えられるのが、責任の所在がはっきりしないことがある。３人の中に発言力の大きいスタッフがいると、その人の意見だけ反映する形になる場合があること。など患者の性格を把握する為に今回、日本透析医学会へはじめて参加させていただきました。まず驚いたのが規模の違い。会場がいくつもあり、どの発表内容を聞きに行くか前もってある程度決めておかないと移動するだけで時間がかかり、肝心な内容が途中から聞くことになり、あわてて移動することになりました。

院内勉強会、6月分

平成22年6月15日に院内で開催され、あすか製薬佐賀営業所の津端氏から低用量ピルについての解説がありました。次に安全対策委員から屋内消火器の使用方法について講義がありました。職員とナースキャップについて話し合い、公開調査を行い、ナースの中でキャップに付いて今までどおりにキャップを使用することに4人賛成、反対が9人、どちらでも良いのは0人でした。ナース以外の職員でナースキャップに10人が賛成し、反対1人、どちらでも良いと言うのは10人でした。予想通りの結果で、一般的にナースキャップはかぶっているほうがナースらしいが、当事者のナースにとっては、仕事の邪魔にもなる面倒なものかもしれません。

伊万里市東部医師会講演会：眼科疾患と糖尿病

平成22年6月21日伊万里市迎賓館にて開催され、院長と副院長とが参加しました。伊万里眼科医院院長、元田正憲先生が眼と糖尿病ついて講演しました。糖尿病になれば網膜の血管閉塞や、透過性の亢進が起こり、糖尿病罹病期間が長いほど網膜症が多くなる。網膜だけでなく、白内障になることも有り、角膜も傷や感染しやすくなる。単純性網膜症は軽症であり、3〜6ヵ月で検査すれば良い。前増殖性網膜症や増殖性網膜症では網膜が引かれて剥離しやすくなるので、レーザーによる光凝固で新生血管の増殖を防ぐ。

第12回日本医療マネジメント学会総会：

平成22年6月11-12日に札幌市コンベンションセンターで開催され、院長が出席しました。医療マネジメント学界の発表項目は多彩です。クリティカルパス、地域医療連携、医療安全対策、リスクマネジメント（危機管理）、医療事故、医事紛争、院内物流管理、電子カルテ、人材育成、職員教育、チーム医療、安全教育、患者支援としての在宅支援、退院支援、栄養管理、薬剤管理、DPC、クレーム対策、インシデントとヒヤリハット、コスト管理、アウトカム分析、看護業務、蓐瘡対策、病院のにおい対策、医療崩壊と再生、医師支援室、医療クラーク、新人ナース教育、MSW、糖尿病認定指導師、などについての発表が有り、大勢参加されて、大いに盛会でした。ランチョンセミナーも早々と整理券が終了していました。札幌ではちょうどヨサコイソーラン祭りが行われており、市内も人が多くて大いに混雑していました。

佐賀大学泌尿器科公開抄読会、6月分：AUA報告会

平成22年6月8日に佐賀大学で開催され、院長が出席しました。先週サンフランシスコにて開催された米国泌尿器科学会総会の魚住教授、中尾助手による報告がありました。学会の報告に加えて、昼食や夕食の報告もあり、でっかいステーキとじゃがいもなどの盛り合わせが巨大で大量でした。こんなのを毎日食べているととんでもないメタボになるでしょう。そして、米国のホテルや入出国での不手際やミスで困ったことも報告の中にありました。

伊万里有田地区医師会学術講演会：

平成22年6月2日に伊万里市ロイヤルチェスター伊万里で開催され、院長が出席しました。佐賀大学内科の安西慶三教授による特別講演：実地臨床における糖尿病治療がありました。以下にその要旨があります。

今年から糖尿病の新しい診断基準が学会で発表された。今回からA1C/JDS6.1%以上、血糖200以上、空腹時血糖126以上。来年からはA1C/JDSがなくなり、国際基準の+0.4のNGSPに統一される。糖尿病外来の考え方としては、まず糖尿病がどの位置にあるのかを評価する。次に合併症の有無を診る。次に行動変容期かどうか。糖尿病以外の高血圧、高脂血症、肥満を診る。家庭や社会環境を見る。治療の目標を具体的に決める。以上のことに基づき治療方法を選ぶ。そして、患者に合わせて6種類の糖尿病薬の中から適したものを選ぶ。インスリン分泌能の低下を診るためにInsulinogenic Indexが0.4以下の場合はインスリン分泌能の低下と考える。β細胞の機能が80％低下すると、糖尿病になる。インスリン抵抗性はHOMA指数（Homeostasis model assesment ratio）を計算すると判る。HOMA=空腹時IRI×FBS/405、これが3以上では抵抗性亢進の疑いがあり、5以上では抵抗性が確認される。合併症の診断ポイントは、口腔内、頚動脈雑音、大動脈病変、足病変、尿蛋白を診る。尿蛋白は尿クレアチニンで補正するとより正確になる。（尿クレアチニンで補正は1日の尿中クレアチニンが1ｇと仮定して、随時尿のクレアチニンと蛋白から1日蛋白尿を計算する方法。）糖尿病で尿蛋白があれば、5〜6年後に糖尿病腎症になり、さらに5年で60％が腎不全になる。糖尿病神経症は40％に合併し、両足の振動覚やアキレス腱反射が低下するが、末期になると感覚麻痺のために症状として、しびれや痛みがなくなり、本人は改善したと思うこともあるので要注意。冠動脈障害を診るには負荷心電図が有効で、狭心痛がなくても24％が陽性に出る。足病変の50％は靴ずれが原因で起こる。行動変容に至る時期は初め、無関心期、次に関心期、準備期、行動変容期、維持期に移行する。初めの無関心期に糖尿病についてデメリットと治療によるメリットを説明する。患者が糖尿病と向き合う時期は初めの時と合併症や何かの症状が出た時なので、この時期が大切。長年に亘る糖尿病の治療には主治医が患者を理解することと家族の支援が必要。初めの対応がその後を決定する。インスリンを早めにつかうことで、β細胞を守り却ってインスリンからの離脱が出来る。Cペプチドインデックスを使用して、インスリンの適応を決める。Cペプチドはインスリンの合生前段階の物質で2型糖尿病でインスリンの合生が低下するとCペプチドも減少する。Cペプチドインデックス=空腹時血中Cペプチド/空腹時血糖値×100、これが0.8以下ではインスリンが必要、1.2以上では食事療法になる。インスリン単独でなく、SU剤を併用するとA1Cの減少が早い。そして、SU剤をゆっくり減らすとよい。いろんなインスリンのレジメがあるがそれぞれ長所と短所がある。2型糖尿病では持続型インスリンとSU剤の併用が良い。ランタスは0.2単位/kgがめやす。インスリンの使用量が60単位/日以上になると、インスリンの抵抗性が高いなどの何か異常があると考える。糖尿病薬が効かなくなることは、β細胞の疲労、体重の増加などの理由。血糖自己測定（SMBG）は長・短所有り。佐賀県では糖尿病専門医が少ないので、糖尿病指導師を活用することを検討しましょう。

第61回佐賀県泌尿器科懇話会：

平成22年5月29日佐賀市ホテルニューオータニにて開催され、院長と副院長が出席しました。今年から院長が本会の会長に就任しました。一般演題7つと特別講演、佐賀大学泌尿器科の野口満講師の：少子高齢社会におけるfunctional urologyがありました。勉強と懇親を深めました。

特別講演の要旨は次のようでした。ダウン症の小児には残尿や低活動膀胱が多く、アリセプトを内服することで、残尿が減った。ダウン症では脳内のAchが減っているので、アリセプトによる抗ACh分解酵素作用が効いているのではなかろうか。
腎摘後の残腎機能について調べた所、半年後には血中Crが1.1から1.5に増加していたが、この1.5と言うのは慢性腎不全ステージで3に当たるくらいの腎機能低下があると言うこと。慢性腎不全を防ぐために腎摘後はARB、ACE阻害剤など腎保護を考えることが必要。
小児の膀胱肉腫や、尿膜管残存症などの奇形に尿路再建術を積極的に行った。回腸や上行結腸で代用膀胱を作り、虫垂で尿の導管を作って、臍から出して自己・間欠導尿すると言う手術を行った。別の患者では膀胱のフラップによる、尿禁制の代用膀胱も作った。stem cellと癌細胞では細胞のgap junctionが無いので、多分化能をもっている。骨髄からのstem cellを脊髄に移植して脊損の治療を研究している。生体シートにstem cellを植えて膀胱ドームを作って、代用膀胱にする研究もしている。

翌日は佐賀市の大和不動ゴルフクラブにてコンペが有り、真崎善二郎前佐賀大学泌尿器科教授がネット90で優勝しました。

第6回佐賀県透析医会安全管理セミナー

平成22年5月20日メートプラザ佐賀にて開催され、副院長と泌尿器科いまりクリニックから透析室の職員が参加しました。

院内勉強会、5月分

平成22年5月18日院内にて開催され、厨房の発表で、日本人の基礎栄養評価表についてと、武田薬品工業佐賀営業所の岩永一彦主席によるインクレチンとDPP-4製剤の説明がありました。その後は伊万里市の居酒屋エンジュにて、厨房の新職員中川君の歓迎会がありました。

佐賀大学泌尿器科自主研究打ち合わせ：

平成22年5月17日佐賀市マリトピアにて女性の過活動膀胱と夜間頻尿についての研究を行うための、研究調査についての打ち合わせがあり、院長が参加しまいした。佐賀大学泌尿器科魚住教授と佐賀県から各地区の泌尿器科専門医が参加しました。

日本老年泌尿器科学会、第23回

平成22年5月14から15日、東京サピアタワーにて開催され、泌尿器科いまりクリニックから院長と看護士3人が参加して勉強しました。今回は学会賞に私の恩師の岩坪暎二先生の演題が選ばれました。看護師の発表も多くて、尿路管理などいろんな演題が有りました。今回から学会のハイライトをまとめて提示する時間があり、それだけを聞いても学会を網羅したような気がすると言う新しいすばらしい試みでした。

佐賀県糖尿病研究会：

平成22年5月11日佐賀市マリトピアにて開催され、佐賀県の透析施設の医師らと副院長が参加し、勉強しました。

泌尿器科いまりクリニック腎友会総会

平成22年5月6日伊万里市市民センターにて開催され、副院長と泌尿器科いまりクリニックから透析室の職員が参加しました。

身体障害者自立支援法に基づく認定審査員研修会

平成22年4月28日伊万里市役所にて開催され、今回も院長が認定審査員になり、研修会と、審査会がありました。

院内勉強会、4月分

平成22年4月20日院内にて開催され、佐賀県日本赤十字社血液センター、供給踝の東島悦子主査の講演がありました。血液製剤の取り扱いに関する諸注意点を説明されました。