医院開院15周年記念職員慰労会：

平成21年6月9日伊万里市あさひやにて、開催しました。泌尿器科いまりクリニックもおかげさまで、15年経ちました。

院内勉強会：6月分

平成21年6月9日院内待合室にて、安全対策委員会主催で避難訓練の予定でしたが、雨のために消火器等の取り扱い説明などの講義がありました。その後医院開院15周年記念職員慰労会に移動しました。

第54回に本透析医学会学術大会：

平成21年6月5日から6月7日まで横浜市パシフィコ横浜で開催され、泌尿器科いまりクリニックから副院長と透析室職員2人が参加し、勉強しました。以下に報告を載せます。

副院長　木下徳雄

シンポジウム　　『　透析患者の　good　longevity をめざして』
　　　 longevity　　とは、より良き生命の延長のことである。
　　1.血圧管理とLongevity
透析患者の死因は心不全、感染症、脳血管障害、悪性腫瘍の順である。血圧は高くても低くても生命予後は良くない。高血圧はまずドライウェイトを下げ、塩分を６gとする。降圧目標、どの降圧剤を投与するかについては、確かなエビデンスはない。
2.透析患者における代謝管理とlongevity
糖尿病患者で心血管イベントの発症リスクは高く、死亡率は２倍である。総コレステロールやLDHコレステロールが高いと心筋梗塞の発症リスクが高い。アルブミンが低いと心筋梗塞、心不全による死亡率が高い。BMI低いと死亡率が高い。ビタミンD投与で死亡率が下がる。
3.栄養状態の維持とGood　longevity
透析患者では、栄養摂取の維持、炎症の抑制、十分な透析などによって栄養状態を良好に保つことがGood longevityに繋がる。
4.Longevityを目的とした心合併症の治療
透析患者の死亡原因の約３６％は心臓死である。治療可能な冠動脈疾患の早期診断と治療が需要である。
5.末期腎不全および透析診療を、QOL価値（費用）、時間、頻度の軸で評価する
人口の高齢化や治療の進歩、高額化に伴う医療費の高騰と資源の有限性が言われる時代にあって、透析医療の評価は単なる有効性のエビデンスだけでは不十分であり、QOL価値（費用）時間、頻度の軸を考慮して多角的に行う必要がある。
6.疲労とLongevity
疲労は長期透析患者に頻繁にみられる症状のひとつである。疼痛、発熱と疲労は三大生体アラームである。腎不全は疾患関連疲労の代表的モデルであり、原因は多彩である。

コンセンサスカンファレンス『透析患者における心血管合併症の評価と治療に関するガイドライン』 1.動脈硬化症
保存期から進展した状態で継続するため、透析患者の.動脈硬化症は重度である。糖尿病患者は非糖尿病患者より動脈硬化症が重度である。LDL-C高値、HDL-C低値、TG高値で心筋障害が多くなる。血管石灰化の予防にはガルシウムとリンのコントロールが重要である。
2.血圧異常
透析室血圧、家庭血圧を含めた評価が必要である。透析時の急な血圧低下や透析終了時の起立性低血圧は予後不良である。まずは、ドライウェイトの適正化と塩分の制限が必要である。　　　　
3.心不全
透析患者の死因の４分の１は心不全である。非代償性心不全のイベントは、繰り返す血圧低下、ドライウェイト調整に反応しない、適正ドライウェイトの達成困難などである。
4.虚血性心疾患
無症候性心筋虚血のスクリーニングが必要である。急性心筋梗塞の診断は症状、心電図検査と生化学検査である。透析患者では急性心筋梗塞の診断は難しい。
5.心臓突然死と不整脈
透析患者では心臓突然死や不整脈の発症頻度が高い。治療すべき致死性不整脈、心房細動／粗動と高度徐脈性不整脈がある。致死性不整脈には心室細動／粗動や心室頻拍がある。
6.脳血管障害
透析患者では脳出血が多い。脳出血は重症例が多く、脳室穿破例は予後不良である。急性期から積極的血圧管理をする。脳梗塞は病型分類に応じた治療をする。
7.末梢動脈疾患
透析そのものが末梢動脈疾患のリスクファクターである。無症状が多いが、間欠跛行や虚血肢に注意する。足関節上腕収縮期血圧比を年１回測定する。治療はまず禁煙し、足の虚血や感染を観察して薬物治療や切断の時期を検討する。

Key Note Lectures for Innovation
『医療制度のイノベーションのために〜医療崩壊阻止の処方　埼玉県済生会栗橋病院外科　本田宏
医療崩壊の原因は「官尊民卑」による低医療費政策（医療費亡国論）と医師養成抑制による（勤務医）の絶対数不足だ。
1.低医療費
日本の医療費はGDPの7.9％と先進国では最低である。GDPの11-12％にすべきである。日本の医療費は安く、患者負担は一番高い。　
2.医師不足
標準医師数は国が昭和２３年に決めたものであり、現在の実状に合わない。医師の偏在は大嘘であり、絶対数として２０万人不足している。１９８３年に「医療費亡国論」が出て医学部定員が削減された。２０００年のWHO加盟国では６３位である。その結果、勤務医は多忙となり、医療事故の危険性が増大している。医師が刑事罰を受けるなど問題である。　　　　
3.情報操作
国には官尊民卑の体質があり、情報操作をしている。メディアによる医療事故報道が増えたが有力政治家は医療崩壊の真相を知らない。官僚は年功序列と席次制であり、甘い分析と遅い基本方針しかない。　　

透析　准看護師　　犬山　尚子　　　

演題　　透析１回パスの作成と導入　当院保存期慢性腎臓病（CKD）患者用教育入院クリニカルパスの検討　当院における慢性腎不全教育入院パスの成果と課題
内容　感想　外来維持透析患者を対象としたパスを作成することにより、スタッフのケアを標準化　適切な透析医療ができ、パスによるアウトカムの改善にはアンケート調査でスタッフの意識及び行動の変化が見られた。当院透析室でも、導入期のパス・患者指導用パンフレット・内服チェック・表フットケア表を作成。スタッフと情報を共有し統一した看護を図っている。これからは保存期CKD患者教育パス（教育入院）充実し、外来・病棟・透析と連携、統一した指導ができれば理想的だと感じた。
演題　　糖尿病患者の血糖コントロールをよくするには　東北労災病院糖尿病代謝内科、赤井裕輝先生　内容　感想
血糖コントロールは、合併症予防のためだけでなく、できあがった合併症の治療法にも重要である。HbA1C　６％未満は良好な血圧コントロールに、穏和な低蛋白食厳守が継続されれば、ネフローゼレベルの糖尿病性腎症でも、尿蛋白の消失まで改善でき、その後の進展を抑制できるがこれは血圧のみ管理では実現できない。　食事療法が重要糖尿病者は、腹八分の継続が困難なので、複合糖質であるご飯を半分に制限しても結果的におかずの過剰摂取となる。体重の改善を待っている間コントロール不良が続くと、糖毒性によるインスリン分泌低下を招くインスリン分泌能の保存されているうちに、強化インスリン療法でコントロールの改善を図り、膵島機能インスリン抵抗性を見極めて内服薬を選択することと、低血糖予防法指導を行なう。　
当院でも透析患者で糖尿病性腎症が多く、血糖・血圧・体重コントロールで悩むことがある。食事指導は、食事内容を聞き栄養士と連携し指導を行っているが、私自身、患者の理解できるような食事指導ができず他のスタッフに助けられることがある。　今回の講義で改めて食事療法の重要性を感じ、患者よりご飯の量や食事内容を聞き、具体的な指導ができるように努力していきたい。
特別講演　　新しい発想としての耐える心　聖路加国際病院内科、日野原重明先生
内容　感想　透析療法下にある腎疾患患者の精神衛生にはどのようなものがあるか１〜４タイプで分析　１　将来　透析を重ねるうちに　いろいろの合併症が起こることを懸念して　不安の日々を過ごすタイプの人　２　あるがままにすべてを　諦めている人　３　もっと技術のサービスのよい施設を模索する人　４　主治医やその施設のレベルを高く評価し　全面的に身を任せ　それで悪化すれば運命として諦める人　　　　　　　
以上のタイプ分析しながら「人間の耐える」という精神行動の表面にある心理状態を分析し、耐える中に病む心の深さと病むことより、感性が高められ他を配慮する心や、感謝する心が湧くというよい意味での「耐える徳」が生まれる。患者が　耐える心を持つことで　患者同士支えあうことができる　スタッフは補助的役割でよい。現在の看護は、明治から変わらず看護で安静を促すが、術後などの長すぎる安静や、慢性疾患での長期な安静は体の各システムを低下させる。絶対安静は禁句。常に適当な刺激を体に与えて回復を早めるようにすべきことが勧められる。　患者は術後や慢性病の療養中には安静がよいと思いこんでいることが多いので、ナースは動くように指導する。そこで、安静時呼吸法高齢者の下肢の運動としての歩行方法、長時間透析される患者の透析時間の利用法など具体的に説明があり、透析時間はぼーっとせずポジュチブに考えられるようにナースが手助けしてほしいとも話された。先生は９５歳と高齢だが、現役医師でありで多数の講演をされている。講演中動き回り話されるパワーに圧倒されながらもパワーを頂きこれからの看護に生かしていきたい。

参加報告者　透析室　准看護師　冨永ひとみ

内容：シナカルセト塩酸塩（レグパラ）について
１．作用　　・二次性副甲状腺機能亢進症は、慢性腎不全で長く透析を受けている人に多発する病態である。ＰＴＨが過剰に分泌されるため、骨からのカルシウム溶出が激しくなり、いわゆる透析骨症（繊維性骨炎）を起こす。さらに、血中カルシウムの増加により血管壁の石灰化（異所性石灰化）が進み、動脈硬化による重い心血管系合併症の原因にもなりかねない。このシナカルセト塩酸塩は、副甲状腺に直接働きかけ、過剰なＰＴＨの分泌を抑える。その結果、骨からのカルシウム流出が止まり、血液中のカルシウムやリンの値が低下し正常化する。骨痛や関節痛も和らぎ、骨折の予防効果も期待できると思われる。さらには、長期的に血液中のカルシウムとリンの濃度を正常に保つことで、心血管系合併症の予防にもつながるわけである。
２．特徴　　・副甲状腺のＣａ受容体は直接作用する初めての「カルシウム受容体作動薬」である。ビタミンＤ製剤で問題となる血中カルシウム濃度の上昇を起こさずにＰＴＨの分泌を抑制する。
３．用法　　・開始用量としては、１日１回２５�rを食事と関係なく経口服用する。以後は患者のＰＴＨ及び血清Ｃa濃度の十分な観察のもと１日１回２５〜７５�rの間で適宜用量を調整し服用する。ただし、PTHの改善が認められない場合には、１回１００�rを上限とする。増量を行う場合は、増量幅を２５�rとし、３週間以上の間隔をあけて行う。血清Ca値が下がりすぎた場合は、減量ないし休薬する。必要に応じてビタミンD製剤（内服又は注射）との併用で使用する。
４．副作用　　・PTHの分泌が抑制されることから低Ca血症となり、その症状として胃部不快感、悪心、嘔吐、食欲不振、動悸、不整脈、血圧低下などをきたしやすくなる。
【　感想　】　二次性副甲状腺機能亢進症に対し、シナカルセト塩酸塩の投与INTACT-PTH・Ca・P値の安定を図っている施設が多く効果がみられていた。副作用に関しては、投与開始から１カ月の間に出現することが多く、殆ど吐気、胃部不快感などの消化器症状であり、胃薬にて対応している。投与された殆どの患者は１カ月程度で消化器症状の副作用は消失する。投与量を増やした時には、同様の消化器症状が出現する。当院でも現在１名の患者に使用しており、服用開始１週間程で副作用とみられる胃痛、吐気等の消化器症状を訴え、現在も胃薬服用中である。当院の患者に関しては、レグパラ服用以前より胃潰瘍と診断されていたこともあり、レグパラ服用後より胃痛などの訴えあるが、レグパラ投与による副作用なのかは不明である。検査値に関しては明らかに改善みられている。学会での症例発表では、消化器症状の副作用が出現することから、当院でも今後レグパラ投与対象患者がいた場合には、観察を十分に行っていきたい。また、今後の業務に活かせるように努めたいと思います。　今回、学会に参加させていただき、ありがとうございました。

医院開院15周年目

平成21年6月1日をもちまして泌尿器科いまりクリニックは開院15年を過ぎました。おかげさまでこれまで生き延びてこれました。今までお世話になった職員の方々や患者さん方、業者さん方、たいへんありがとうございました。深く感謝。御祝いのお花が届きました。

院内勉強会：5月分

平成21年5月12日院内待合室にて、院長による講演、透析室における新型インフルエンザの対策、がありました。ちょうど新型インフルエンザが流行の兆しを見せていた時であり、勉強会の決まっていた予定を繰り上げて行いました。日本透析医会の提供したスライドを中心とした講演を行い、職員が勉強しました。

外来を休診することや病棟を閉鎖することは出来ますが、透析は休むことが出来ませんので、大流行時にも透析だけは何とか出来るようにしましょうと言うのが今回の講演における主題でした。

講演に際して時に職員に用意した弁当が、弁当屋さんの1週間の勘違いで、届きませんでした。

日本老年泌尿器科学会：

平成21年5月8日から9日まで京都市で第22回日本老年泌尿器科学会が開催され、泌尿器科いまりクリニックから院長と職員5人が参加して勉強しました。特別講演で会の歴史とこれから、がありました。この学会は医師、看護婦、介護士も参加出来、発表出来る貴重な会です。これから老人人口が増えるにつれて会の意義は増えると存じます。以下に報告を乗せます。

森永留美
今回、がん告知を受ける患者／家族に対する看護者の関わりの重要性や癌性疼痛などの看護のあり方について学んだ。医師や患者、家族との連携が十分とれるように関わることが看護師の役割であると思われる。しかし、看護のレベルの相違があり、どこの医療施設もレベル向上の取り組みがなされている。新しい治療を積極的に取り入れるには看護者及び関わる医療スタッフが治療に対し十分理解をしなければならない。また人的環境を整える事も重要といえる。当院でも泌尿器科癌からのターミナル期を迎える患者も多く、メンタルケアなど質の高い看護を提供したい。そのためにも現状に満足せず知識向上に努め看護レベルをあげる事が私たちの大きな課題である。

吉原多枝子
　今回主に泌尿器科看護について、発表を聞きました。まず癌看護について、告知の難しさ、告知後の精神的フォロー、また他病院との連携のトラブルの報告があり、看護師としての知識の向上、コミュニケーションが重要となることを改めて痛感しました。又OP前、OP後の看護でいろんなトラブル、不穏、せん妄の対処、抗凝固剤の服用患者の対処などの対策を研究されています。当院でも、OP後の患者さんの不穏などがよくあり、早めの処置にて対応しています。それに高齢者の転倒，転落は当院でもよくあり、的確な対応が不可欠となっています。センサーの使用などが活用されており、当院でも離床センサーなどの使用が必要だと考えます。今後の看護の向上につながれば良いと思いました．またオムツ使用の患者さんのオムツはずしを試みようとする、共同研究が計画されており、話を聞いてきました。当院では対象者がいなくて参加はできませんが、今後の課題になると思いました。今回参加させていただいてあらためて密に看護できればいいと思いました。

看護師　井手　宏直
  泌尿器癌の患者さんは高齢者に割合が多い。この時期に泌尿器癌となり病気と向き合う体験をする患者さんは、癌の認識から死を強く意識する。このような中で医療者は患者さんの生活の質が低下しないように、また安定した生活が送れるように関わっていかなければならない。高齢者の癌は比較的に進行がゆっくりであり長期に渡り闘病生活を送らなければならない。患者の闘病意欲が低下しないように看護しなけばならない。どの癌においても基本的な考えは同じであるが治療や看護は臓器別に異なるため特徴を踏まえたトータルケアを提供していかなければいけないと考える。泌尿器癌の患者さんのなかにはよぎなく尿路変更をしなければならない患者さんもおられるが個々の持つボディーイメージや自己の価値観を大きく変化させる可能性を持っていることを認識していなければならないこと、他の部署と連携し患者さんが癌と向き合うことが出来る環境を作らなければいけない。癌の告知を受けた患者、家族は少なからず、危機的状況に陥る。看護師はその心理過程を理解し、訴えに傾聴し、抱えている苦痛を表出させるコミュ二ケーション能力を持ちながら初期段階からサポートすることが大切である。

准看護師　　山口　早苗
特別講演　日本老年泌尿器科学会の歩み　本間　之夫　先生　設立　　１９８９年　　老年泌尿器科研究会テーマ　１〜１４回　　尿失禁等　１４回〜　　　介護保険導入による　排尿排泄管理　介護ケアー等２０００年高齢者排尿マニュアル作成尿失禁は病的ではない。起こって当然。専門医に診せるということは考えられず、「排尿権」・・・排尿の権利を失いつつあった。泌尿器科Ｄｒにより排尿相談員制度が設立された。２００４年　日本老年泌尿器科学会へ名称の変換　年齢、疾患など極端な制限はせず、医師だけでなく、多くの人材の協力により多様な患者のＱＯＬの向上を目指し善人的な意図をねらう、そういった活動を行う学会のあり方で社会の意識の変化も見据えて今後の学会運営が望まれる。

田中千尋
　癌の告知を受けた患者・家族は少なからず危機的状況に陥る。看護師はその心理過程を理解し、彼らの訴えに傾聴し、抱えている苦痛を表出させるコミュニケーション能力を持ちながら、初期の段階からサポートすることが重要である。　外来看護カルテというものを作成し、癌の告知を受ける際から看護師が同席する。医師の説明に対する理解の確認、その後の治療に際して、患者・家族の気持ちを記載していく。それをもとにどうサポートすればよいか、また、何が不安でどこが理解しづらかったのかなどを的確にケアすることができる。こうすることで、患者も安心して治療に専念できる。医師と看護師による十分な連携も必要となり、患者に対する情報交換を密にし、患者の家族を含め心理的サポートをすることが大切だと実感した。

院内勉強会：4月分

平成21年4月14日院内で勉強会を開きました。今回は病棟ナースによる、膀胱癌についてでした。以下にNs古賀さんが作成したスライドを載せます。

テレビフォーラム：透析室における新型インフルエンザ対策

平成21年4月9日佐賀市中外製薬佐賀営業所（西田所長）会議室にて開催され、院長が参加し、勉強しました。1918年に流行したスペイン風は、その当時の死体が冷凍で発見され、鳥インフルエンザウイルスが同定されたことで、実は鳥インフルエンザが変異した新型インフルエンザであったことが判った。新型インフルエンザは感染して2日目にウイルス量が最大となり、3日目から発症し症状が出る。初めは咽頭炎であるが、次第には敗血症を起こし、全身の多臓器不全で死亡する、致死率の高い激症感染症。飛沫感染、空気感染するので、対策としてマスクが必要。食料を買い置きし、不要な外出を避ける。最大流行期には人口の三分の一が感染する。この時は感染者の家族も含めてどの職場でも四分の一が欠勤する。この状態でもなんとか透析を続けられるような対策を講じる必要がある。透析患者は易感染性なので、インフルエンザが流行すれば真っ先に感染しやすい。腎機能が低下している場合はタミフル1錠で充分なのですぐに内服させる。